Edition Découverte 2020

ÉDITION DÉCOUVERTE ompétence4 PRATIQUE INFIRMIÈRE ET MÉDICAMENTS N° 27 BIS - Mars 2020 Financée par les abonnés, sans publicité ni subvention, ni sponsor ni actionnaire

Ibuprofène + caféine (Iprafeine°) Pas de progrès dans les douleurs

Agitation aiguë chez un adulte

Retards de cicatrisation d’origine médicamenteuse

■  Autopiqueurs rechargeables : repérer des pratiques à risque ■  Médicaments à base d’argile : à éviter pour ne pas exposer au plomb ■  AINS : infections graves ■

Compétence 4 • Édition découverte 2020 • N° 27BIS - Mars 2020

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ompétence4 PRATIQUE INFIRMIÈRE ET MÉDICAMENTS

Compétence 4 s’appuie sur Prescrire Des données fiables Les moyens rédactionnels et documentaires de Prescrire permettent de garantir la production de textes solides et fiables. Ces textes ne sont pas rédigés par un seul auteur mais élaborés collectivement par la Rédaction de Prescrire . La Rédaction compte une centaine de rédacteurs, pour la plupart professionnels de santé en exercice. Les rédacteurs sont formés à l’analyse des niveaux de preuves des études scientifiques et aux méthodes rédactionnelles Prescrire . Ils définissent les objectifs, coordonnent les travaux de documentation, d’écriture et d’expertise, organisent les contrôles de qualité internes et externes, et mettent au point la mise en forme finale des textes. Chaque projet est soumis, avant publication, à la critique de nombreux relecteurs extérieurs à la Rédaction. La liste des personnes qui constituent l’équipe de Rédaction de Prescrire et assurent la logistique nécessaire à la mise au point de chaque numéro de Compétence 4 est publiée dans l’“Ours” de Prescrire , disponible à www.prescrire.org/Fr/12/35/ 0/19/About.aspx Des informations indépendantes L’Association Mieux Prescrire est une association à but non lucratif. Elle est entièrement financée par les abonnés aux revues et les participants aux programmes de formation édités par l’Association, sans aucun sponsor, ni publicité, ni subvention. L’Association Mieux Prescrire s’est organisée pour être affranchie des influences des firmes qui fabriquent ou distribuent des produits de santé, comme de celles des organismes officiels du système de soins. Absence de conflit d’intérêts L’absence de lien financier direct ou indirect avec toute firme fabriquant ou distribuant des produits de santé, notamment les firmes pharmaceutiques, est une condition sine qua non d’appartenance à l’équipe de la Rédaction de Compétence 4 et de Prescrire . Les membres de la Rédaction de Compétence 4 et la Rédaction de Prescrire signent chaque année une déclaration personnelle d’absence de conflit d’intérêts, en cohérence avec la Charte “Non merci…” de Prescrire . Ils sont libres de tout intérêt contraire aux objectifs de l’Association Mieux Prescrire. Voir la déclaration d’absence de conflit d’intérêts et la Charte “Non merci...” dans “Qui sommes-nous ?”, sur le site : www.competence4.org

L’équipe qui élabore les textes de Compétence 4 s’appuie sur les travaux de la Rédaction et les moyens logistiques de Prescrire (lire ci-contre). Responsable de la Rédaction  Ghyslaine Galhaud-Costes (pharmacien) avec Jérôme Jean (infirmier) Conseil rédactionnel  José Aguilar (médecin), Séverine Carré-Pétraud (pharmacien) Conseil pédagogique  Maryse Véron (infirmière) Conseil infirmier  Anne-Marie Azzedine Lec’hvien, (infirmière libérale), Émilie Beslin (infirmière libérale), Cristina Cousino (infirmière libérale), Carole Ouvrard (infirmière libérale), Claire Pananceau (infirmière libérale), Céline Siener (infirmière libérale) Lire la présentation de l’équipe de Compétence 4 dans “Qui sommes-nous ?”, sur le site : www.competence4.org Compétence 4 est une revue mensuelle publiée par l’Association Mieux Prescrire, association à but non lucratif (loi 1901), éditeur de la revue Prescrire et organisme de formation (n° 11 751 711 075). L’article 1 de ses statuts précise le but principal de l’association « Œuvrer, en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l’intérêt premier des patients  ». Le bureau de l’association est composé de : Pierre Chirac (président), Antoine Grandvuillemin (vice-président), Dörte Gunthert (trésorière), Maryline Dufils-Gelgon (trésorière adjointe), Bernard Topuz (secrétaire général), Samia Nabi (secrétaire générale adjointe) Directeur de la publication  Pierre Chirac Direction éditoriale  Bruno Toussaint avec Séverine Carré-Pétraud Compétence 4 Copyright : (ISSN : 2606-5851) Dépôt légal à parution Commission paritaire CPPAP n° : 0120 G 93556. Siège : 83, boulevard Voltaire 75011 Paris France Tél. : (+33)(0)1 49 23 71 65 – Fax : (+33)(0)1 49 23 76 48 Courriel : contact@competence4.org Adresse postale : Compétence 4, 83 boulevard Voltaire 75558 Paris Cedex 11 France Site internet : www.competence4.org Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cas d’une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial. Autres cas : solliciter l’accord écrit de la Direction. Imprimerie - BULLS MARKET GROUP - FABREGUE Bois-Joli - Rue de la Fontaine Tanche 87500 Saint-Yrieix-la-Perche

Plus de recul Tous les nouveaux médicaments se valent-ils ? En pratique, non. Certains apportent vraiment quelque chose pour mieux soigner tels ou tels patients. Mais la plupart ne sont que des nouveautés commerciales. Comment faire la différence, sans parti pris ? L’analyse attentive des données d’évaluation permet presque toujours de situer une nouveauté par rapport à ce qui existe déjà. Les “Nouveautés des médicaments” de Compétence 4 sont conçues pour vous informer dans le domaine du médi- cament. Leur lecture, même rapide, en diagonale, permet un gain de temps, précieux pour ceux qui en consacrent beaucoup à l’écoute des patients. Avec la garantie que le constat fait par Compétence 4 repose sur l’indépendance de son équipe, sur des exigences de qualité et d’utilité des soins pour les patients. Après l’arrivée d’un médicament sur le marché, il reste encore beaucoup à découvrir à son sujet, au fil des années. Surtout en termes d’effets indésirables, souvent inconnus ou initialement sous-estimés. Mais parfois aussi en termes d’ef- fets bénéfiques plus ou moins inattendus. Avec le recul, certaines statines sont devenues les hypo- cholestérolémiants de référence, alors qu’une autre a disparu du marché. Avec le recul, les effets indésirables cardiovasculaires des anti-inflammatoires non stéroïdiens se sont avérés plus préoccupants que leurs effets indésirables digestifs. Les époétines se sont révélées facteur de surmortalité. Les exemples pourraient être multipliés. Les “Nouveautés des médicaments” et les autres rubriques de Compétence 4 apportent aussi, chaque mois, de quoi prendre du recul sur toutes sortes de nouveautés et d’habitudes. La mise en perspective, la remise en cause, l’esprit critique, sont des facteurs de progrès. Dans le domaine des soins aussi, mieux vaut se méfier des idées trop arrêtées. Prendre du recul est source d’élan. Pour créer du mouvement, pour rester vivant.

ÉDITORIAL

Compétence 4

n ° 27B is - M ars 2020 • édition découverte • C ompétence 4 • P age 1

Sommaire - N° 27 Bis - Mars 2020

ÉDITORIAL  Plus de recul

1

COTATIONS DES NOUVELLES SUBSTANCES, INDICATIONS, POSOLOGIES, FORMES, ETC. Notre appréciation globale porte sur le progrès thérapeutique, tangible pour le patient, apporté par la nouveauté : balance bénéfices-risques du médicament par rapport aux autres thérapeutiques disponibles dans une situation précise. BRAVO  Appréciation d’exception attribuée à un progrès thérapeutique majeur, d’efficacité et d’intérêt évidents dans un domaine où nous étions totalement démunis. INTÉRESSANT  Apporte un progrès thérapeutique important mais avec certaines limites. APPORTE QUELQUE CHOSE  L’apport est présent mais limité ; il est à prendre en compte sans toutefois devoir bouleverser le domaine de la thérapeutique considéré.

NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

Nouvelle association à doses fixes   Ibuprofène + caféine comprimés ( ipraféine °) Douleurs modérées

3-4

Plus risqué qu’annoncé  Médicaments à base d’argile Déconseillés, pour ne pas exposer au plomb

4-5

Nouvelle forme  Budésonide sachets à 9 mg ( mikicort °) et maladies inflammatoires chroniques intestinales Nouveaux dosages  Lévothyroxine comprimés ( lévothyrox °) Hypothyroïdies Encadré  Hypothyroïdie : surveillance clinique d’un traitement par la lévothyroxine

5

6

6

PRATIQUES DE SOINS

Agitation aiguë chez un adulte

7-11

VIGILANCES

Retards de cicatrisation d’origine médicamenteuse

12-13

Zolpidem : somnambulismes et comportements automatiques

13 14

AINS : infections graves

OUVERTURES

ÉVENTUELLEMENT UTILE  Intérêt thérapeutique

Antibiotiques : les firmes désertent

15

supplémentaire minime. Il y a peu d’arguments devant conduire à changer d’habitude de prescription en dehors de cas particuliers.

COGITATIONS

Graines d’évitables  Autopiqueurs rechargeables : repérer des pratiques à risque

16

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU  Il s‘agit d’une nouvelle substance

Vive la DCI !  -pride

17 17 18

sans plus d’intérêt clinique démontré que les autres

 En savoir plus   Ne pas confondre DCI et nom commercial

substances du même groupe, et parfois d’un me-too, voire d’une quasi-copie. PAS D’ACCORD  Médicament qui ne présente aucun avantage évident mais qui a des inconvénients possibles ou certains.

Test de Lecture

INFOS-PATIENTS

Vous prenez du dabigatran : des précautions à connaître

20

PUBLICITÉ À LA LOUPE

LA RÉDACTION NE PEUT SE PRONONCER 

À propos de la sitagliptine ( X elevia ° )

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Nous réservons notre jugement dans l’attente d’une évaluation plus approfondie du médicament.

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P age 2 • C ompétence 4 • édition découverte • n ° 27B is - M ars 2020

NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

NOUVELLE ASSOCIATION À DOSES FIXES

Ibuprofène + caféine comprimés ( ipraféine °) Douleurs modérées

AINS exposent à des aggravations d’infec- tions (1). Ajouter moins de 65 mg de caféine à une dose d’antalgique n’accroît pas l’effet antalgique. À une dose plus élevée, la caféine a peut-être un effet antalgique minime dans certaines douleurs, mais elle expose à des effets indési- rables tels que : troubles digestifs, agitations, tremblements, céphalées, troubles du sommeil, anxiétés avec hyperventilation, tachycardies, hypokaliémies et dépendances (1,2). Outre les médicaments, divers aliments contiennent de la caféine. Par exemple, une tasse de 200 ml de café filtre en contient 90 mg (3). Début 2019, une spécialité sous forme de comprimés associant 400 mg d’ ibupro­ fène avec 100 mg de caféine a été commer- cialisée en France. L’évaluation de l’association à doses fixes ibuprofène 400 mg + caféine 100 mg repose surtout sur un essai clinique randomisé versus ibuprofène 400 mg, en double aveugle, chez 422 patients ayant des douleurs aiguës mo- dérées à sévères après une extraction dentaire (4à6). Les patients ont évalué l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle numérique gra- duée de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale). À l’inclusion, le score moyen de l’intensité de la douleur était de 7,7 points pour l’ensemble des patients, sans différence entre les groupes. Après la prise d’une seule dose de médicament, la diminution maximale de la douleur a été en moyenne de 5 à 5,5 points dans les deux groupes. Entre 0,5 heure et 2 heures après la prise du médicament, la réduction des scores moyens a été statistique- ment plus importante de 1 à 1,5 point environ dans le groupe ibuprofène + caféine par rapport au groupe ibuprofène . Entre 2 heures et 4 heures, la différence entre les deux groupes était toujours statistiquement significative, mais inférieure à 1 point (3à5). Ces différences sont de pertinence clinique incertaine, d’autant que les données ne reposent que sur un seul essai, une aberration dans une situation cli- nique aussi courante. Au mieux, l’efficacité de l’ajout de caféine apparaît minime et passa- ger (4à6).

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU  Selon un essai clinique, l’ajout de 100 mg de caféine à 400 mg d’ ibuprofène ne semble avoir qu’un effet marginal sur les douleurs. Cette dose élevée de caféine correspond à celle contenue dans envi- ron une tasse de 200 ml de café filtre et expose aux effets indésirables connus de la caféine . IPRAFÉINE° - ibuprofène + caféine comprimés • 400 mg d’ ibuprofène + 100 mg de caféine par comprimé (12 comprimés par boîte). Sanofi Aventis ■■ antalgique ; anti-inflammatoire non stéroïdien + caféine ■■ Indication : « douleur d’intensité modérée » chez les adultes. [AMM française par procédure euro- péenne décentralisée] ■■ Posologie : un comprimé par prise sans dépasser 3 comprimés par jour. « La durée du traitement ne doit pas dépasser 3 jours ». ■■ Conditions d’accès en France au 5 mars 2019 : En ville : non remb. Séc. soc. 12 comprimés : 4,75 € (prix pharmacien hors taxe) En cas de douleur modérée chez les adultes, le paracétamol est le médicament symptoma- tique de premier choix, à condition d’éviter les surdoses qui sont dangereuses. Un anti- inflammatoire non stéroïdien (AINS) tel l’ ibu­ profène est une autre option. Chez les adultes, l’ ibuprofène en traitement court et à doses modérées (au maximum 1 200 mg par jour) expose surtout à des réactions d’hypersensi- bilité et à des inconforts digestifs. À doses plus importantes ou en usage prolongé, les AINS exposent à des effets indésirables rares mais graves, dont des hémorragies digestives, des insuffisances rénales et des troubles cardio- vasculaires. Dans un contexte infectieux, les

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

Sources 1- Prescrire Rédaction“Douleur nociceptive d’inten- sité modérée chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actua- lisation décembre 2017 : 5 pages. 2- “Caffeine”. In :“Martindale The complete drug reference” The Pharmaceutical Press, London. Sitewww.medicinescomplete.comconsulté le 30 jan- vier 2019 : 21 pages. 3- European food safety authority “L’éva- luation des risques expliquée par l’EFSA. La caféine”. Sitewww. efsa.europa.eu consulté le 15 février 2019 : 4 pages. 4- ANSM “RCP-Ipraféine” 5 octobre 2018 : 15 pages. 5- HMA “Decen- tralised procedure - Public assessment report. Thomapyrin TensionDuo 400mg/100mgFilmtabletten - Ibuprofen+caffeine. DE/H/4270/001/DC” 8 août 2017 : 12 pages. 6- WeiserT et coll. “Efficacy and safety of a fixed-dose combination of ibuprofen and caffeine in the management of moderate to severe dental pain after third molar extraction” Eur J Pain 2018 ; 22 : 28-38.

Au cours de cet essai, il n’a pas été rap- porté d’effets indésirables non connus de la caféine . La fréquence des événements indé- sirables a été de 6,1 % dans le groupe ibupro­ fène + caféine versus 2,4 % dans le groupe ibuprofène (5,6). Le conditionnement d’Ipraféine° contient 12 comprimés, ce qui est incohérent avec la posologie préconisée dans le résumé des caractéristiques (RCP) qui est au maximum de 3 comprimés par jour pendant 3 jours (4). ©Compétence 4

PLUS RISQUÉ QU’ANNONCÉ

Médicaments à base d’argile Déconseillés, pour ne pas exposer au plomb

Autorisations retirées chez les enfants âgés de moins de 2 ans. Mi-2019 en France, les spécialités Smecta° et Diosmectite Mylan° ne sont plus autorisées chez les enfants âgés de 2 ans ou moins. Elles restent autorisées : chez les enfants âgés de plus de 2 ans et les adultes dans les diarrhées aiguës, avec une durée de traitement dorénavant limitée à 7 jours (durée non précisée auparavant) ; et chez les adultes, notamment dans les diarrhées chroniques, sans précision sur la durée de traitement. Les spécialités Actapulgite° et Bedelix° ne sont plus autorisées chez les enfants (2à4). Il est prévu qu’une contre-indication chez les enfants soit ajoutée au RCP de Gastropax° (5). Mi-2019, les autres spécialités à base d’ar- gile restent réservées, sans changement, aux adultes ou aux enfants âgés de plus de 15 ans (2à4). Utilisation non recommandée pendant la grossesse et l’allaitement. Compte tenu du risque d’exposition au plomb et « par mesure de précaution », l’ANSM précise que l’utilisation des médicaments à base d’argile « n’est pas recommandée » chez les femmes enceintes ou qui allaitent. Cependant, au 4 juillet 2019 les femmes ne sont averties du risque d’ex- position au plomb ni par les RCP ni par les notices (2,3,5).

Les argiles à visée médicale sont extraites du sol. Par leurs propriétés adsorbantes, elles captent des impuretés du sol, dont le plomb. Des médicaments à base d’argile sont autori- sés dans divers troubles digestifs tels les dia­ rrhées, des troubles fonctionnels intestinaux bénins, les brûlures gastriques ou les reflux gastro-œsophagiens. En France, il s’agit de : l’ attapulgite (Actapulgite°, ou en association dans Gastropulgite°), la diosmectite (Smecta° ou autre), l’ hydrotalcite (Rennieliquo°), la montmorillonite beidellitique alias monmectite (Bedelix°, ou en association dans Gelox°) et le kaolin (en association dans Gastropax° et Neutroses°). Ces spécialités sont disponibles sans ordonnance, parfois en “libre accès” (1à3). En 2018, l’Association Mieux Prescrire a relayé les résultats d’une étude rendus publics par l’Agence française du médicament (ANSM) à partir de mesures de plombémie chez des adultes après des prises de diosmectite . Selon l’ANSM, ces données ont permis d’estimer que cette contamination par le plomb expo- serait les enfants âgés de moins de 2 ans traités pendant 7 jours par diosmectite à une plombémie atteignant plus de 50 micro- grammes par litre. Une telle plombémie est connue pour exposer à des troubles neuro­ comportementaux (1). Début 2019, l’ANSM a informé des modi- fications des résumés des caractéristiques (RCP) des médicaments à base d’argile (2,3).

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

NOUVELLE FORME

 En somme  Éviter les argiles. Dans les dia­ rrhées aiguës chez les nourrissons, les enfants plus âgés ou les adultes, la priorité est de prévenir ou de traiter une déshydratation, en augmentant les apports hydriques et, en cas de déshydratation modérée, en proposant une solution de réhydratation orale. Les argiles ne modifient pas le risque de complication d’une diarrhée aiguë et, en changeant l’apparence des selles, elles risquent de rassurer à tort (6,7). La présence de plomb est un argument de plus pour s’en passer. Lors d’un reflux gastro-œsophagien sans complication, quand des changements d’alimentation et d’habitu- des de vie ne suffisent pas et qu’un médica- ment est envisagé, des antiacides sans argile en traitement de courte durée et à dose mo- dérée sont le premier choix (par exemple l’association bicarbonate de sodium + alginate de sodium (Gaviscon° ou autre)) (8). Les médi­ caments à base d’argile n’ont pas de place dans le traitement des douleurs et de l’incon- fort abdominal des troubles intestinaux bénins récurrents (9). Dans les diarrhées chroniques, la recherche d’un traitement soulageant le patient ne justifie pas de l’exposer à un médi- cament contenant du plomb (10). ©Compétence 4 Sources 1- “Argiles médicamenteuses : contaminations par le plomb” Rev Prescrire 2018 ; 38 (421) : 830. 2- ANSM“Médi- caments à base d’argile (…)” Lettre aux professionnels de santé mars 2019 + Point d’information 28 février 2019 : 5 pages. 3- ANSM“RCP+notice-Actapulgite”+“RCP+notice-Bedelix” +“RCP+notice-Gastropulgite”+“RCP+notice-Gelox”6 février 2019+“RCP+notice-DiosmectiteMylan” 28 septembre 2017 + 26 février 2019 + “RCP + notice-Neutroses” 9 janvier 2019 + “RCP + notice-Rennieliquo” 17 août 2017 + “RCP + notice-Smecta Fraise poudre pour suspension buvable” 6 février 2019 +“RCP + notice-Smectalia poudre pour suspen- sion buvable” 6 février 2019 + “RCP + notice-Smectalia sus- pension buvable” 6 février 2019 : 72 pages. 4- “Dictionnaire Vidal” Vidal, Issy-les-Moulineaux 2018. 5- Lehning “Courriel à Prescrire ” 4 avril 2019 : 1 page. 6- “Diarrhée aiguë chez un enfant ou un nourrisson”PremiersChoix Prescrire, actualisation mars 2018 : 6 pages. 7- “Diarrhée aiguë bénigne chez un adulte” PremiersChoix Prescrire, actualisationdécembre 2018 : 6pages. 8- “Reflux gastro-œsophagien chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation décembre 2018 : 5 pages. 9- “Troubles fonctionnels intestinaux récurrents. Une évolution bénigne, des traitements symptomatiques” Rev Prescrire 2008 ; 28 (295) : 359-364. 10- “Diarrhoea”. In : “MartindaleThe complete drug reference” The Pharmaceutical Press, London. Site www. medicines complete.com consulté le 16 mai 2019 : 12 pages.

Budésonide sachets à 9 mg (MIKICORT°) et maladies inflammatoires chroniques intestinales

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU

Chez les patients atteints d’une maladie de Crohn ou d’une colite dite collagène, quand un traitement par budésonide est envisagé, on dispose en France de gélules, contenant des granulés gastrorésistants de budésonide, dosées à 3 mg. La dose recommandée est de 9 mg par jour, en une prise le matin (voire en trois prises, avant chaque repas, dans la maladie de Crohn) (1,2). Depuis mi-2018, on dispose aussi de granulés gastrorésistants en sachets, dosés à 9 mg de budé­ sonide (Mikicort° - Mayoly Spindler), à prendre une fois par jour (le matin). Comme les gélules, les sachets sont à prendre 30 minutes avant le repas. Le contenu du sachet est à placer directement sur la langue puis à avaler avec une grande quantité de liquide, sans mâcher ni écraser les granulés (2). ©Compétence 4

Sources 1- HAS - Commission de la transparence “Avis-Mikicort 9 mg, granules gastrorésistants” 11 janvier 2017 : 3 pages.  2- ANSM“RCP + notice-Mikicort 9 mg granulés gastro-résistants” 6 septembre 2017 + “RCP-Mikicort 3mg gélule gastro-résistante” 11 août 2017 : 24 pages.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

NOUVEAUX DOSAGES

Lévothyroxine comprimés ( lévothyrox °) Hypothyroïdies

La lévothyroxine (Lévothyrox° ou autre) est une hormone thyroïdienne autorisée notam- ment chez les patients atteints d’hypothyroïdie. Sa marge thérapeutique est étroite : de faibles variations de doses peuvent avoir des consé- quences cliniques (1). Au 20 septembre 2019 en France, sept gammes de spécialités pharmaceutiques conte- nant de la lévothyroxine sont commercialisées en comprimés, capsules molles ou solutions buvables (voir la tableauscopie, p. 360). Mi-2019, la gamme Lévothyrox° en compri- més a été complétée par trois dosages inter- médiaires : 88 microg, 112 microg et 137 microg. Ces dosages permettent d’augmenter les doses de lévothyroxine selon le palier minimum recommandé (12 microg ou 13 microg). Ils évitent de couper des comprimés à 25 microg en deux, ce qui est bienvenu (2,3). Un dosage à 13 microg, disponible dans d’autres gammes, aurait été utile. Afin d’éviter les erreurs de dosages au sein d’une gamme, il importe d’être attentif notam- ment au moment de la préparation de piluliers ou lors de l’administration. En général, quand un patient traité par l évothyroxine est correctement équilibré, il est préférable de ne pas changer de spécialité, pour éviter des perturbations prévisibles. En cas de remplacement d’une spécialité par une autre, ces perturbations justifient un suivi clinique et biologique minutieux pour adapter la posologie si nécessaire. ©Compétence 4

Hypothyroïdie : surveillance clinique d’un traitement par la lévothyroxine

Chez des patients atteints d’hypothyroïdie, la surveillance d’un traitement par la lévothyroxine repose sur : – la recherche de signes de surdose de lévothyroxine tels que des : troubles cardiaques (tachycardies, palpitations, troubles du rythme, douleurs angineuses) ; troubles neuropsychiques (cépha- lées, agitations, insomnies, tremblements, attaques de panique) ; faiblesses musculaires et crampes ; intolérances à la chaleur ; sudations ; bouffées de chaleur ; pertes de poids ; hyperglycé- mies ; diarrhées et vomissements ; – le suivi de l’évolution des signes d’hypothyroïdie, dont : fatigue, sensibilité au froid, constipation, prise de poids, sécheresse de la peau, troubles menstruels, humeur dépressive, raucité de la voix, gonflement des paupières, augmentation du volume de la langue (parfois cause d’apnées du sommeil), chutes de cheveux, douleurs musculaires, douleurs articulaires, hypertension arté- rielle. ©Compétence 4

 Sources  “Hypothyroïdie périphérique chez un adulte” Premiers Choix Prescrire 28 octobre 2019.

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Retrouvez, pour un trouble donné, un descriptif du trouble, les facteurs de survenue et la liste des médicaments éventuellement en cause. Vous observez un trouble chez un patient ? Et si c’était le médicament ?

 Sources  1- “Lévothyroxine : aussi en capsules molles non remboursables” Rev Prescrire 2018 ; 38 (415) : 344.  2- Merck “Mise à disposition de 3 nouveaux dosages pour la gamme Lévothyrox” avril 2019 : 1 page.  3- ANSM “RCP-Lévothyrox 88 microg” 6 juin 2019 : 5 pages.

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P age 6 • C ompétence 4 • édition découverte • n ° 27B is - M ars 2020

PRATIQUES DE SOINS

Agitation aiguë chez un adulte

POINTS-CLÉS

● ● Établir rapidement une relation apai- sante avec le patient agité afin de le ras- surer, en adoptant une attitude calme et bienveillante, et en l’éloignant de ce qui semble contribuer à l’agitation ou présen- ter un danger. ● ● Quand un médicament psychotrope semble justifié, une benzodiazépine par voie orale telle que le diazépam ou le lora- zépam est le premier choix et s’avère sou- L’ agitation aiguë est un trouble psycho­ moteur d’apparition brusque qui se ma- nifeste en général par une excitation, une exaltation psychique, une agitation motrice, et souvent une agressivité. Elle s’accompagne parfois de menaces ou de violences physiques à l’encontre de l’entourage ou du patient lui- même, ce qui en fait une situation d’ur- gence (1,2). Les principales causes d’agitation aiguë, à rechercher et, si possible, à corriger dès que la situation le permet, sont d’origine toxique, médicamenteuse, psychique ou organique (1). Ne sont pas abordés ici : les agitations aiguës chez les femmes enceintes ou qui al- laitent ; le traitement des causes d’agitation aiguë ; les situations de violence extrême ; l’hospitalisation sous contrainte.

vent suffisante quand le patient l’accepte. Quand la voie orale est inadaptée, l’alter- native est l’administration par voie intra­ musculaire d’une benzodiazépine telle que le lorazépam , ou à défaut, le diazépam ou le clorazépate dipotassique , ou d’un neuro­ leptique tel que l’ halopéridol . ● ● Une contention physique avant trans- port à l’hôpital est parfois nécessaire. cas de surdose, la lévothyroxine (1,2,4à13). Diverses substances exposent à des agi- tations aiguës lors d’un sevrage, notamment : alcool, benzodiazépines, quétiapine , nico­ tine (3,14à18). Une agitation aiguë est un des symptômes du syndrome sérotoninergique* auquel ex- posent de nombreux médicaments, notam- ment : des antidépresseurs tels que imipra- miniques, inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine, millepertuis  ; des opioïdes tels que dextrométhorphane , fentanyl , tramadol  ; le lithium  ; des triptans (19).

Causes neuropsychiques. Des troubles psychiques très divers sont souvent à l’origine d’une agitation aiguë, notamment : accèsmaniaque ;

bouffée délirante aiguë ; épisode psychotique aigu ; délire paranoïaque ; anxiété ; attaque de panique ; agitation hystérique ; syndrome confu- sionnel ; syndrome démentiel (1,20).

Facteurs de survenue

Intoxication aiguë par alcool ou psychotropes, syndromes de sevrage, divers médicaments. Une agitation aiguë est souvent liée

+ Les médicaments atropiniques (alias anticholinergiques) ont des effets comparables à ceux de l’atropine, une substance présente dans diverses plantes, dont la belladone. Ces effets sont des : dilatations de la pupille, visions troubles liées à un trouble de l’accommodation, sécheresses de la bouche, nausées, constipations, difficultés à uriner ; ainsi que des effets centraux tels que confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations, irritabilités, délires, troubles de la mémoire, agressivités.

à une intoxication aiguë par l’alcool ou par divers psychotropes (dont amphétamines, cocaïne, hallucinogènes), parfois associés (1,3). Des médicaments sont souvent impliqués aussi lors d’une agitation aiguë : psychotropes, dont antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine, neuro­ leptiques ; corticoïdes ; fluoroquinolones ; médicaments atropiniques* dont la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; inhibiteurs de la pompe à protons ; anti-TNF alpha; et en

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Une agitation et une agressivité verbale ou physique sont souvent présentes chez les patients qui ont une démence. Chez les patients déments agités, il est particulièrement utile de rechercher une affection sous-jacente et une cause médicamenteuse ou toxique (21,22). + Lire dans ce texte “Causes organiques” + Lire dans ce texte “Intoxication aiguë par alcool ou psychotropes, syndromes de sevrage, divers médicaments” hydroélectrolytiques ; états de choc ; douleurs aiguës telles que celles liées à une colique néphrétique ; rétentions urinaires ; fécalomes* ; hyperthermies ; hypoglycémies ; épilepsies ; hémorragies méningées ; méningites ou méningo-encéphalites ; accidents vasculaires cérébraux ; traumatismes craniens (1,23à26). En phase terminale d’un cancer, une agi- tation aiguë est parfois en rapport avec une distension urinaire, une distension rectale ou des douleurs (27). Causes organiques. Diverses causes organiques exposent à une agitation aiguë, notamment : hypo­ xémies* ; hypercapnies* ; troubles L’agitation aiguë est une situation d’urgence. Le traitement est à adapter au plus tôt selon que le patient est ou non opposant ou agres- sif (1,18,28). Le traitement d’une agitation aiguë consiste avant tout à établir une relation apaisante avec le patient et à le rassurer (28). Quand la situation le permet, il est utile de rechercher une prise de substances ou de médicaments susceptibles de causer ou d’ag- graver une agitation aiguë, et de solliciter des renseignements auprès de l’entourage (18). Chez les patients qui ont une démence, une approche comportementale des crises d’agitation semble réduire l’utilisation des neuroleptiques, sans augmenter ces crises, ni entraîner de report d’utilisation vers d’autres psychotropes (29). Chez les patients qui ont des troubles cognitifs, une agitation ou une agressivité sont parfois liées à une douleur méconnue, et traitées à tort par un médicament psychotrope, alors que le traitement adapté est un médica- ment antalgique (30). Chez les patients en état d’agitation aiguë, quand un médicament psychotrope semble justifié, une forme orale est le premier choix et s’avère souvent suffisante quand le patient l’accepte (1). Traitements

Traitements à écarter lors d’une agitation aiguë

Dropéridol. Le dropéridol , un neuroleptique injectable, est à écarter lors d’une agitation aiguë car il expose à plus d’effets indésirables graves que l’ halopéridol , sans avantage clinique (39). Loxapine sous forme inhalée. La loxapine , un neuroleptique, sous forme inhalée est à écarter lors d’une agitation aiguë, car elle expose à des bronchospasmes* diffi- ciles à gérer, alors que son efficacité n’est pas suffisamment établie. Et cette voie d’administration est inadaptée aux patients non coopérants (40).

La dose initiale de psychotrope est en général modérée, puis adaptée en fonction de l’efficacité et des éventuels effets indési- rables (31). Une contention physique avant transport à l’hôpital est parfois justifiée (23,32). La contention physique vise à : –– faciliter la recherche d’une cause à l’agitation aiguë ; –– faciliter l’administration du médicament ; –– éviter des blessures au patient ou au soi- gnant (18). La position du patient, de sa tête en parti- culier, et son aisance pour respirer sont à surveiller tout au long d’une conten- tion (18,28,33). Quand une contention physique est utilisée, elle est à adapter à la situation, dans le respect du patient, et sur une durée la plus courte possible. Même dans cette situation, le contact verbal avec le patient est à maintenir (33).

Adapter son comportement à celui du patient

Non médicamenteux Établir une relation apaisante et rassurer

Malgré l’urgence, et parfois le danger, le trai- tement d’une agitation aiguë vise avant tout à établir une relation apaisante avec le patient pour calmer l’agitation et l’éventuelle agres- sivité, en l’éloignant de ce qui semble contri- buer à cet état, et à réduire les risques des interventions médicales (1,28). Il est utile d’échanger avec le patient agité sur ses problèmes et sur ses souhaits, d’es- sayer de comprendre les raisons de son com- portement, de ne pas minimiser ses propos, et de l’informer de ce qu’on lui propose. Une attitude calme et bienveillante est à adopter,

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sans répondre à d’éventuelles provocations. Au sein d’une équipe soignante, il est parfois utile de choisir un référent chargé de dialoguer directement avec le patient agité (28). Quand des objets dangereux sont à portée de main ou dans les mains du patient agité, il est prudent de lui demander de les poser et de s’en éloigner. Il est utile de lui proposer de changer d’environnement, par exemple de l’accompagner dans une autre pièce pour qu’il se calme (28). Quand l’agitation rend le consentement impossible alors que des soins immédiats associés à une surveillance en milieu hospi- talier semblent nécessaires, une hospitalisation est à organiser : sur demande d’un tiers, no- tamment un membre de la famille du patient ; ou sans demande de tiers en cas de péril imminent ; ou sur décision d’un représentant de l’État. Le patient doit être informé de son état de santé et de ses droits, y compris lors d’une hospitalisation sans consentement (34). Chez les patients en état d’agitation aiguë, quand un médicament psychotrope semble justifié, et qu’il est accepté par le patient, une benzodiazépine par voie orale telle que le diazépam ou le lorazépam est le premier choix (1). Une prise ponctuelle de benzodiazépine expose surtout à une somnolence, une confu- sion, des chutes surtout chez les personnes âgées (35). Une surdose de benzodiazépine expose à des comas, des hypotensions artérielles et des dépressions respiratoires. Les morts par sur- dose de benzodiazépine sont rares en l’absence de surdose de substance associée (3,35). Les effets sédatifs et hypotenseurs des benzodiazépines sont majorés par de nom- breux médicaments. Le risque de dépression respiratoire liée à une benzodiazépine est accru chez les patients en insuffisance respi- ratoire chronique, ainsi qu’en cas de consom- mation d’alcool, de drogues ou de médica- ments agissant sur le système nerveux central tels que antidépresseurs, antihistaminiques H1, neuroleptiques ou opioïdes (1,35). Lors d’une agitation aiguë chez un adulte, par analogie à d’autres situations où une sé- dation est recherchée, la dose initiale de dia­ zépam est de 5 mg à 20 mg ; celle du lorazépam est de 2 mg à 4 mg (36,37). Benzodiazépine par voie orale chez les patients non-opposants Médicamenteux Diazépam ou lorazépam par voie orale

Les doses de diazépam ou de lorazépam sont à réduire de moitié chez les patients âgés ou qui ont une insuffisance rénale ou des troubles des fonctions hépatiques (1,37).

Benzodiazépine ou neuroleptique injectables à réserver aux patients opposants Chez les patients en état d’agitation aiguë, quand un traitement psychotrope est jugé nécessaire et que la voie orale est inadaptée, le recours à la voie intramusculaire est une option (1). Chez les patients qui s’opposent à un trai- tement par voie orale, avec danger pour eux ou leur entourage, la voie intramusculaire est à préférer à la voie intraveineuse pour des raisons de praticité (1). Les psychotropes injectables par voie intra­ musculaire autorisés en France pour les situa- tions d’agitation aiguë sont des benzo­ diazépines et des neuroleptiques. Aucune spécialité n’existe sous une forme prête à l’emploi (1,23). Médicamenteux Diazépam ou clorazépate dipotassique intramusculaire faute de mieux Le lorazépam intramusculaire, non disponible en ambulatoire en France, est la benzodiazépine injectable la mieux évaluée dans le traitement de l’agitation aiguë (1). Dans ce contexte, le choix se porte sur l’administration intramusculaire de diazépam , à la dose de 0,1 mg/kg à 0,2 mg/kg, ou de clorazépate dipotassique . À titre indicatif, une dose de 10 mg de diazépam correspond à une dose d’environ 10 mg à 30 mg de clorazépate dipotassique (1). Par voie intramusculaire, le lorazépam et le clorazépate dipotassique sont mieux absor- bés que le diazépam . L’absorption du diazépam par voie intramusculaire est très variable d’un patient à l’autre (23). Chez un adulte en état d’agitation aiguë, quand une benzodiazépine injectable ne convient pas, l’ halopéridol à libération immédiate par voie intramusculaire est une alternative. Dans cette situation, c’est le neuroleptique le mieux éva- lué et celui pour lequel on dispose du plus long recul d’utilisation (1). L’ halopéridol en prise ponctuelle expose aux effets indésirables des neuroleptiques, surtout : somnolences ; hypotensions arté- Médicamenteux Halopéridol intramusculaire

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rielles ; convulsions ; troubles cardiaques, dont des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme avec risque de torsades de pointes ; troubles de la déglutition ; effets atropiniques (7,11). Le risque d’effets indésirables des neuro­ leptiques est accru par addition d’effets en cas d’association avec des médicaments : qui abaissent le seuil de convulsion ; qui ont des effets atropiniques, hypotenseurs ou sédatifs ; qui provoquent des torsades de pointes (mé- dicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, ou hypokaliémiants, ou bradycardisants) (11). En traitement d’une agitation aiguë, la dose initiale d’ halopéridol à libération immédiate par voie intramusculaire est de 1 mg à 5 mg. Chez les personnes âgées, cette dose est à réduire de moitié (1,18). + Lire dans ce texte “État confusionnel” injectable en ambulatoire en France, quand la voie intramusculaire semble nécessaire, le choix se porte sur le diazépam ou le clorazépate dipotassique . L’association avec l’ halopéridol , par voie intramusculaire, à la dose de 5 mg, est une option complémentaire (1). + Lire dans ce texte “Diazépam ou lorazépam par voie orale” + Lire dans ce texte “Diazépam ou clorazépate dipotassique intramusculaire faute de mieux” + Lire dans ce texte “Halopéridol intra­ musculaire” priorité, notamment via la présence d’un proche ou d’un soignant pour rassurer (38). Quand l’approche relationnelle n’est pas adaptée, le traitement de premier choix est le lorazépam par voie orale, à la dose de 0,5 mg à 2 mg, en écrasant éventuellement les com- primés pour une administration par voie sub­ linguale. La voie parentérale n’est en général pas nécessaire (1). Le clonazépam ou le diazépam par voie rectale sont des recours quand le patient ne peut avaler et pour éviter l’injection. Les formes injectables de chlorpromazine (25 mg à 50 mg par voie rectale toutes les 4 à 12 heures) ou d’ halopéridol (1 mg à 2 mg par voie Fin de vie Patients en fin de vie Chez les patients agités en fin de vie, l’approche relationnelle est une Situations particulières Patient schizophrènes Patients schizophrènes Lors d’une agitation aiguë liée à une schizophrénie, faute de lorazépam

sous-cutanée toutes les 2 à 4 heures) sont utiles lors d’une agitation aiguë avec délire, mais leurs effets indésirables en restreignent l’emploi, en particulier en raison de leur effet convulsivant et, pour la chlorpromazine , du risque accru de rétention aiguë d’urine par effet atropinique* (1). Quand l’état confusionnel est ac- compagné d’une agitation aiguë, l’ halopéridol est le traitement de premier choix (1). La posologie initiale de l’ halopéridol est de 1 mg à 2 mg toutes les 2 à 4 heures par voie orale. Chez les patients âgés, la posologie est à réduire : 0,25 mg à 0,50 mg par voie orale toutes les 2 à 4 heures (1). Les benzodiazépines sont en général peu efficaces lors d’un état confusionnel (1). ©Compétence 4 GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) bronchospasme  : contraction brusque des fibres musculaires entourant les bronches, qui provoque une réduction de leur diamètre. fécalome  : accumulation de matières fécales plus ou moins dures qui dilate le côlon sigmoïde ou le rectum sans possibilité d’évacuation spontanée. hypercapnie  : augmentation de la quantité de gaz carbonique dans le sang artériel, liée le plus sou- vent à une diminution de la ventilation pulmonaire. hypoxémie  : diminution de la quantité d’oxygène dans le sang artériel. syndrome atropinique  : ensemble de troubles péri­ phériques tels que dilatation des pupilles (alias mydriase), sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, et centraux tels que confusion, agitation, irritabilité. syndrome sérotoninergique  : ensemble de troubles, d’apparition simultanée ou successive, psychiques (agitation, confusion, hypomanie, voire coma), végétatifs (hypotension ou hypertension arté- rielle, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs abondantes), moteurs (myoclonies, tremblements, exagération des réflexes, rigidité, hyperactivité), digestifs (diarrhées). État confusionnel État confusionnel

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Noms commerciaux des médicaments en France F , Belgique B et Suisse CH chlorpromazine injectable – F  LARGACTIL° ; B CH  (—) clonazépam injectable – F CH  RIVOTRIL° ; B  (—) clorazépate dipotassique injectable – F  TRANXENE° ; B CH  (—) dextrométhorphane – F  NODEX° ou autre ; B  TUSSORHINATHIOL° ou autre ; CH  BEXINE° ou autre diazépam injectable ou rectal – F CH  VALIUM° ou autre ; B  VALIUM° diazépam oral – F B CH  VALIUM° ou autre dropéridol injectable – F  DROLEPTAN° ou autre ; B  DEHYDROBENZPERIDOL° ; CH  DROPERIDOL SINTETICA° fentanyl – F  ABSTRAL°, ACTIQ°, EFFENTORA°, BREAKYL°, DUROGESIC° ou autre ; B  EFFENTORA°, DUROGESIC° ou autre ; CH  ACTIQ°, EFFENTORA°, DUROGESIC MATRIX° ou autre halopéridol oral ou injectable – F B CH  HALDOL° lévothyroxine – F  LEVOTHYROX° ou autre ; B  L-THYROXINE CHRISTIAENS° ou autre ; CH  ELTROXINE- LF° ou autre lithium – F  TERALITHE° ; B  CAMCOLIT° ; CH  QUILONORM° ou autre lorazépam – F B CH  TEMESTA° ou autre lorazépam injectable – F  ATIVAN° ( a ) ; B CH  TEMESTA° loxapine inhalée – F B CH  ADASUVE° millepertuis – F  ARKOGELULES MILLEPERTUIS° ou autre ; B  MILPERINOL° ou autre ; CH  JARSIN° ou autre quétiapine – F  XEROQUEL LP° ou autre ; B CH  SEROQUEL° ou autre tramadol – F  TOPALGIC° ou autre ; B  CONTRAMAL° ou autre ; CH  TRAMAL° ou autre Sources 1- Prescrire Rédaction “Les médicaments injectables pour l’agitation aiguë chez un adulte non coopérant” Rev Prescrire 2003 ; 23 (243) : 688-692. 2- Prescrire Rédaction“Comportements violents, agressivité : une pharmacovigilance difficile” Rev Prescrire 2014 ; 34 (364) : 111. 3- Prescrire Rédaction “Le syndrome de sevrage alcoolique : le prévoir, le prévenir, le repérer et le traiter” Rev Prescrire 2006 ; 26 (275) : 592-601. 4- Prescrire Rédaction“Corticoïdes inhalés ou par voie nasale : troubles psychiques” Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 749. 5- PrescrireRédaction“Fluoroquinolones : des effets indésirables psychiatriques” Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : 433. 6- Prescrire Rédaction “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” Interactions Médicamenteuses Pres- crire 2019. 7- Prescrire Rédaction “M1. Le syndrome atropinique” Inter- actions Médicamenteuses Prescrire 2019. 8- Prescrire Rédaction “M2. Les sympathomimétiques” Inter­ actions Médicamenteuses Prescrire 2019. 9- Prescrire Rédaction “Antidépresseurs IRS et violence” Rev Prescrire 2008 ; 28 (296) : 431-432. 10- PrescrireRédaction“Anti-TNF alpha: effets neuropsychiques” Rev Prescrire 2017 ; 37 (409) : 830-831. 11- PrescrireRédaction“Neuroleptiques” InteractionsMédica- menteuses Prescrire 2019. 12- Prescrire Rédaction “Antihistaminiques H1” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019. 13- Prescrire Rédaction “Hypothyroïdies chez les adultes. De la lévothyroxine selon la clinique et la biologie, mais non pour toute élévation de laTSH” Rev Prescrire 2015 ; 35 (379) : 355-362.

14- PrescrireRédaction“Hospitalisation : syndromes de sevrage graves aux benzodiazépines” Rev Prescrire 2016 ; 36 (396) : 747. 15- PrescrireRédaction“Quétiapine : mésusages et abus” Rev Prescrire 2015 ; 35 (385) : 829. 16- Prescrire Rédaction “Cigarettes électroniques et arrêt du tabac. Efficacité similaire à celle de la nicotine par d’autres voies, avec beaucoupd’incertitudes” Rev Prescrire 2015 ; 35 (380) : 433- 439. 17- PrescrireRédaction“Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants” InteractionsMédicamenteuses Prescrire 2019. 18- MooreGet coll.“Assessment and emergencymanagement of the acutely agitated or violent adult” UpToDate 2019. 19- Prescrire Rédaction “M3. Le syndrome sérotoninergique” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019. 20- Prescrire Rédaction “Patients bipolaires” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019. 21- PrescrireRédaction“Rispéridone (Risperdal°, Risperdaloro° ou autre). Agressivité liée à une démence de type Alzheimer : un pis-aller, pas mieux que l’halopéridol” Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 487. 22- Prescrire Rédaction “Prudence démence” Rev Prescrire 1989 ; 9 (82) : 79. 23- Prescrire Rédaction“Intoxication aiguë par ingestionmédi- camenteuse : premiers soins.Traiter une détresse vitale, évaluer le risque d’aggravation, et, le cas échéant, de détresse psy- chique” Rev Prescrire 2010 ; 30 (319) : 356-364 + (326) : II de couv. 24- Prescrire Rédaction “Signes cliniques et causes des hypo­ natrémies, en bref” Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 668-669. 25- PrescrireRédaction“Reconnaître les coliques néphrétiques compliquées” Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : 357. 26- Prescrire Rédaction “Extraction digitale d’un fécalome rectal chez les adultes. Agir avec prudence, patience, respect et empathie” Rev Prescrire 2016 ; 36 (391) : 362-365. 27- PrescrireRédaction“Les cancéreux au stade terminal” Rev Prescrire 1982 ; 2 (16) : 15-24. 28- Prescrire Rédaction “Patients agités : éviter l’escalade de la violence” Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) : 697. 29- Prescrire Rédaction “Personnes âgées démentes : moins de neuroleptiques” Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 293. 30- PrescrireRédaction“Moins d’antalgiques chez les personnes âgées avec déficit cognitif” Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 309. 31- “Disturbed behaviour” Martindale, The Pharmaceutical Press 2019. 32- Prescrire Rédaction “Contention physique en psychiatrie : souvent excessive” Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 457-461. 33- Prescrire Rédaction “Dispositifs de contention physique : gare à l’étouffement” Rev Prescrire 2011 ; 31 (335) : 668. 34- Prescrire Rédaction “Soins psychiatriques sans consente- ment en France : lesmodalités pratiques en 2014” Rev Prescrire 2014 ; 34 (368) : 456-461. 35- Prescrire Rédaction “Benzodiazépines ou apparentés” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019. 36- “Diazepam” Martindale,The Pharmaceutical Press 2019. 37- “Lorazepam” Martindale,The Pharmaceutical Press 2019. 38- Prescrire Rédaction “Confusion mentale en fin de vie. Éviter les neuroleptiques” Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 132. 39- Prescrire Rédaction “Les copies du mois - dropéridol : risques cardiaques graves” Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : 187. 40- Prescrire Rédaction “Loxapine à inhaler (Adasuve°). Un gadget plus dangereux qu’utile !” Rev Prescrire 2014 ; 34 (374) : 894-895.

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VIGILANCES

Retards de cicatrisation d’origine médicamenteuse Quand une plaie tarde à cicatriser, une question à se poser : et si c’était dû à un médicament ?

L a cicatrisation est un phénomène physio- logique qui restaure l’intégrité de la peau ou d’un tissu. Elle dépend de plusieurs pro- cessus, notamment l’hémostase, l’inflamma- tion, la prolifération cellulaire et le remodelage tissulaire. Le temps de cicatrisation est, en général, d’autant plus long que la plaie est profonde.

−− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalée ; −− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale ou par voie locale : le ténoxicam , le kétorolac , le flurbiprofène  ; un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine  ; −− des médicaments qui créent des ulcéra- tions et empêchent leur cicatrisation, dont le nicorandil . Et aussi : −− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) : le cétuximab , le panitumumab , l’ erlotinib , le géfitinib  ; −− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib , le pazopanib  ; −− un cytotoxique alkylant : la carmustine  ; −− un antitumoral anti-HER2 : le trastuzumab  ; −− les anticoagulants tels que les héparines calciques, ou l’ énoxaparine , la tinzaparine , le fondaparinux , et les autres héparines de bas poids moléculaire, la warfarine et les autres antivitamine K, le dabigatran , le rivaroxaban , l’ apixaban  ; −− des immunodépresseurs tels que le sirolimus , l’ évérolimus , le temsirolimus , l’ azathioprine , l’ acide mycophénolique , l’ adalimumab , le certolizumab pégol , la ciclosporine , le tacro­ limus , le léflunomide et le méthotrexate  ; −− des médicaments utilisés dans des rhuma- tismes inflammatoires : la pénicillamine et la tiopronine  ; −− des diphosphonates : l’ acide alendronique , l’ acide risédronique  ; −− des anesthésiques locaux ; −− etc. Des médicaments créent des ulcérations et empêchent leur cicatrisation Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur cicatrisation sont principa- lement : −− l’ hydroxycarbamide , alias hydroxyurée , à l’origine d’ulcérations cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatri- sant qu’après l’arrêt du médicament ; −− le nicorandil , un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après l’arrêt du médicament ;

Conséquences cliniques d’un retard de cicatrisation

Les retards de cicatrisation ont des consé- quences cliniques parfois graves voire mor- telles : infections, nouvelle intervention chirur- gicale en raison d’une béance de la plaie ou d’une désunion de ses berges, retard à la reprise de fonction d’un organe greffé, perte d’autonomie, etc.

Facteurs de survenue

Une malnutrition, un manque d’apport local en oxygène, une infection ou une immuno­ dépression exposent à des retards de cica- trisation. Les facteurs d’un retard de cicatrisation sont principalement : des troubles de la circulation artérielle ou veineuse, une immunodépression, une infection de la plaie, le tabagisme, un âge avancé, un diabète déséquilibré, les neuro­ pathies périphériques, la drépanocytose*. Certains médicaments sont susceptibles de freiner la cicatrisation. Un médicament expose d’autant plus à un retard de cicatrisation que d’autres causes de retard de cicatrisation sont déjà présentes.

Des médicaments interfèrent avec le processus de cicatrisation

Les médicaments qui interfèrent avec les pro- cessus de cicatrisation sont principalement : −− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib , le sorafénib , le bévacizumab , l’ aflibercept , le ramucirumab , le cabozantinib  ;

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