Édition Découverte Compétence 4

VIGILANCES

national normalized ratio) a été perturbé après l’arrêt du tabac. Dans les deux cas, le traitement anticoagulant était satisfaisant avant l’arrêt du tabac, avec un INR compris entre 2 et 3. Celui du premier patient s’est élevé à 3,4 un mois après l’arrêt du tabac, et à 5,5 un mois plus tard. L’INR du second patient s’est élevé à 3, trois mois après le sevrage tabagique, et à 3,7 quinze jours plus tard. Pour retrouver les valeurs cibles d’INR, la posologie de warfarine a été progressivement diminuée d’environ 25 % chez le premier patient, et d’environ 15 % chez le second. Les deux patients n’ont eu ni saignement ni ecchymose. Ils n’ont rapporté par ailleurs aucun changement de régime alimentaire, de traitement médicamenteux ou de mode de vie autre que l’arrêt du tabac susceptible d’avoir fait varier leur INR. Les patients les plus exposés à des effets in- désirables en cours de sevrage tabagique sont ceux prenant des médicaments à marge thé- rapeutique étroite, c’est-à-dire dont les doses thérapeutiques sont proches des doses toxiques. Certains psychotropes, certains antiaryth- miques, certains antitumoraux, etc. Fumer du tabac accélère le métabolisme de l’ olanza- pine (Zyprexa° ou autre) et de la clozapine (Leponex° ou autre). Cette influence est docu- mentée aussi avec la chlorpromazine (Largac- til°) et l’ halopéridol (Haldol°), deux autres neuroleptiques ; la fluvoxamine (Floxyfral° ou autre), un antidépresseur ; la caféine ; le flé- caïnide (Flécaïne° ou autre), le propranolol (Propranolol Teva° ou autre) et la mexilétine (Namuscla°), utilisés notamment en cardiologie. De même, à posologies équivalentes, les fumeurs traités par la théophylline (Dilatrane° ou autre) ont des concentrations plasmatiques de théophylline beaucoup plus basses que celles mesurées chez les non-fumeurs. En effet, il a été observé une augmentation de l’élimination de la théophylline de 60 % à 100 % chez les fumeurs par rapport aux non- fumeurs. Le métabolisme de certains médicaments antitumoraux comme l’ erlotinib (Tarceva°) est susceptible d’être perturbé par la consomma- tion de tabac. Surtout des médicaments à marge thérapeutique étroite

Cytochrome P450 et induction enzymatique

Le cytochrome P450 désigne un ensemble de protéines, nom- mées isoenzymes, qui interviennent dans la transformation en vue notamment d’une élimination (métabolisme) de substances endogènes ou exogènes, dont de nombreux médicaments. Chaque isoenzyme du cytochrome P450 est désignée par l’abréviation CYP suivie d’un numéro d’ordre, par exemple : CYP 3A4 ou CYP 2D6. Certaines substances ont, entre autres, pour effet d’activer une ou plusieurs isoenzymes : ce sont des inducteurs enzymatiques. L’activation des isoenzymes accélère la transformation des médi- caments concernés. Le tabac et l’alcool en prise chronique sont des inducteurs enzymatiques. ©Compétence 4 Sources  “Le cytochrome P450 en bref” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2021 •“Les inducteurs enzymatiques en bref” InteractionsMédi- camenteuses Prescrire 2021.

Rôle de la fumée de tabac, pas de la nicotine

De nombreux autres médicaments sont concer- nés. En effet, la fumée de tabac est impliquée dans l’induction de diverses enzymes du cytochrome P450. La nicotine n’induit pas l’activité de ces enzymes et n’est donc pas en cause dans ce type d’interactions médicamenteuses. La prise de substituts nicotiniques ne protège donc pas de ces perturbations de traitement. En somme L’arrêt du tabac est associé à di- verses améliorations de l’état de santé chez les hommes comme chez les femmes, quel que soit leur âge, et est à encourager et accompa- gner. Chez les fumeurs qui arrêtent de fumer, une surdose de certains médicaments est à prévoir, par arrêt de l’induction enzymatique causée par la fumée de tabac. Une surveillance particulière est justifiée pendant un mois envi- ron après l’arrêt du tabac, en particulier chez les patients qui prennent des médicaments à marge thérapeutique étroite. Si nécessaire, la posologie est à ajuster afin d’éviter la survenue d’effets indésirables par surdose. ©Compétence 4

Rev Prescrire 2021 ; 40 (445) : 830-832

Sources

C ompétence 4 • É dition D écouverte • A vril 2022 • N° 52 bis • P age 15