Edition Découverte Compétence 4

ÉDITION DÉCOUVERTE Midazolam injectable (MidazolamAccord° et MidazolamViatris°) Sédation en fin de vie à domicile Financée par les abonnés, sans publicité ni subvention, sans sponsor ni actionnaire Compétence 4 Pratique infirmière et médicaments N° 64 bis - Avril 2023

Compétence 4 — Édition Découverte — Avril 2023 — n° 64 bis Diabète de type 2 chez un adulte

Neuroleptiques buvables À la recherche de dispositifs doseurs adaptés à une mesure précise

Infos-Patients Vous prenez un anticoagulant

antivitamine K (AVK) : surveiller le traitement

Compétence 4 s’appuie sur Prescrire Depuis plus de 40 ans, la raison d’être de la revue Prescrire est d’apporter aux professionnels de santé, et grâce à eux, aux patients, des informations claires, synthétiques et fiables dont ils ont besoin, en particulier sur les médicaments. Des données fiables Les moyens rédactionnels et documentaires de Prescrire permettent de garantir la production de textes solides et fiables. Ces textes ne sont pas rédigés par un seul auteur mais élaborés collectivement par la Rédaction de Prescrire. La Rédaction compte une centaine de rédacteurs, pour la plupart professionnels de santé en exercice. Les rédacteurs sont formés à l’analyse des niveaux de preuves des études scientifiques et aux méthodes rédactionnelles Prescrire. Ils définissent les objectifs, coordonnent les travaux de documentation, d’écriture et d’expertise, organisent les contrôles de qualité internes et externes, et mettent au point la mise en forme finale des textes. Chaque projet est soumis, avant publication, à la critique de nombreux relecteurs extérieurs à la Rédaction. La liste des personnes qui constituent l’équipe de Rédaction de Prescrire et assurent la logistique nécessaire à la mise au point de chaque numéro de Compétence 4 est publiée dans l’“Ours” de Prescrire , disponible sur : Prescrire.org/Fr/12/35/0/19/About.aspx Des informations indépendantes L’Association Mieux Prescrire est une association à but non lucratif. Elle est entièrement financée par les abonnés aux revues et les participants aux programmes de formation édités par l’Association, sans aucun sponsor, ni publicité, ni subvention. L’Association Mieux Prescrire s’est organisée pour être affranchie des influences des firmes qui fabriquent ou distribuent des produits de santé, comme de celles des organismes officiels du système de soins. Absence de conflit d’intérêts L’absence de lien financier direct ou indirect avec toute firme fabriquant ou distribuant des produits de santé, notamment les firmes pharmaceutiques, est une condition sine qua non d’appartenance à l’équipe de la Rédaction de Compétence 4 et de Prescrire . Les membres de la Rédaction de Compétence 4 et la Rédaction de Prescrire signent chaque année une déclaration personnelle d’absence de conflit d’intérêts, en cohérence avec la Charte “Non merci…” de Prescrire . Ils sont libres de tout intérêt contraire aux objectifs de l’Association Mieux Prescrire. Voir la déclaration d’absence de conflit d’intérêts et la Charte “Non merci...” dans “À propos”, sur Competence4.org Responsable de la Rédaction Jérôme Jean (infirmier) Conseil rédactionnel Florence Chapelle (pharmacien), Frédérique Digonnet (pharmacien), Julien Gelly (médecin), Fabienne Jourdan (médecin), Jérôme Sclafer (médecin) Conseil pédagogique Maryse Véron (infirmière) Conseil infirmier Émilie Beslin (infirmière libérale), Cristina Cousino (infirmière libérale), Carole Ouvrard (infirmière libérale), Claire Pananceau (infirmière libérale), Fiona Saurel (infirmière en Ehpad), Céline Siener (infirmière libérale) Copyright : (ISSN : 2606-5851) Dépôt légal à parution Commission paritaire CPPAP n° : 0125 G 93556. Siège et adresse postale : Compétence 4 - 83, boulevard Voltaire - 75558 Paris Cedex 11 - France Tél. : (+33)(0)1 49 23 71 65 – Fax : (+33)(0)1 49 23 76 48 Courriel : contact@competence4.org Site internet : Competence4.org Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cas d’une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial. Autres cas : solliciter l’accord écrit de la Direction. Imprimerie - BULLS MARKET GROUP - FABREGUE Bois-Joli - Rue de la Fontaine Tanche - 87500 Saint-Yrieix-la-Perche Compétence 4 s’appuie sur Prescrire

SOMMAIRE

ÉDITORIAL Sobriété médicamenteuse NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

3

4-6 CONDITIONNEMENTS  Neuroleptiques buvables : des caractéristiques à connaître pour sécuriser les soins Troubles psychiques PLUS RISQUÉ QU’ANNONCÉ  Saccharomyces boulardii gélules, sachets pour suspension buvable (ULTRA-LEVURE°) Diarrhée NOUVELLE INDICATION  Clopidrogrel (PLAVIX° ou autre) en ajout à l’aspirine et accident cérébral ischémique ACCÈS AUX SOINS  Midazolam injectable IV, SC (MIDAZOLAM ACCORD° ET MIDAZOLAM VIATRIS°) Sédation en fin de vie à domicile MESSAGES-CLÉS MÉDICAMENTS Ibuprofène ou naproxène voie orale, en cas de douleur aiguë PRATIQUES DE SOINS 10-14 Diabète de type 2 chez un adulte VIGILANCES 15-16 Oméga-3 : troubles cardiaques graves 15 EN BREF Le régime méditerranéen 16-17 Ceftriaxone : convulsions, confusions, hallucinations 17 Gabapentine, prégabaline : causes de prescriptions de diurétiques OUVERTURES 18-20 PROFESSIONS Dispositif Asalée : une coopération médecins-infirmiers pour améliorer la qualité des soins COGITATIONS 21 VIVE LA DCI ! cef-, céf 22 TEST DE LECTURE INFOS-PATIENTS 23 Vous prenez un anticoagulant antivitamine K (AVK) : surveiller le traitement 6-7 7 8-9 9

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ÉDITORIAL

Sobriété médicamenteuse Il y a de multiples explications à l’accumulation des médicaments pris ou à des traitements prolongés indéfiniment chez certains patients. Dans certains cas, cela est justifié, par exemple chez des patients atteints de plusieurs maladies qui s’aggraveraient assurément si elles n’étaient pas traitées. D’autres accumulations sont moins justifiées. Traitements poursuivis par simple habitude ou par absence de réévaluation de leur utilité. Méconnaissance, par absence d’actualisation de ses connaissances, de balances bénéfices-risques devenues défavorables. Prescripteurs multiples qui ne se concertent pas, ou difficiles à joindre par des pharmaciens préoccupés par les conséquences pour le patient de la dispensation de certains médicaments prescrits. Prescriptions sous influence du marketing pharmaceutique, ou plus insidieusement sous la pression sociale. Et aussi, réticence de patients “accrochés” à leurs médicaments habi tuels, même s’ils sont informés des bénéfices parfois modestes que ces médicaments peuvent réellement apporter et des risques qu’ils font courir. Et difficulté pour beaucoup de se défaire de l’idée qu’il suffirait d’empiler des médicaments, pour tout soigner, et soulager chaque sym ptôme. Une difficulté qui vaut autant pour les patients que pour les soignants. Alors on entasse, pensant bien faire, pour rassurer, et se ras surer un peu aussi, en oubliant les risques pour les patients. Parfois par facilité. S’efforcer de modérer la prise de médicaments n’est pas une fin en soi, ni une valeur morale. Il y a de nombreuses raisons à cette sobriété. En tout premier lieu, réduire les risques d’effets indésirables et d’inter actions médicamenteuses. Et utiliser le médicament pour ce qu’il est, c’est-à-dire un moyen thérapeutique parmi d’autres, et non une réponse à tout. Rechercher la sobriété médicamenteuse est une démarche pratique au quotidien, avec chaque patient. Elle implique de prendre le temps de définir avec lui des priorités de soins, de renoncer à tout médicamenter, d’examiner méthodiquement les traitements, en cherchant à les limiter à ceux qui sont justifiés et appropriés à la situation du moment, sans superflu ni risque disproportionné, et parfois de proposer l’arrêt de certains médicaments. Elle implique aussi de se concerter avec les autres professionnels de santé ou aidants impliqués dans le soin. La recherche de sobriété, en particulier dans la consommation de médicaments, fait partie intégrante de la démarche de soin.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS Nouvelles substances, copies de médicaments, nouvelles modalités d’administration, nouveaux dosages, etc. Autant d’informations en lien avec les médicaments qui vous permettent d’adapter votre pratique infirmière.

CONDITIONNEMENTS

Neuroleptiques buvables : des caractéristiques à connaître pour sécuriser les soins Troubles psychiques

L es neuroleptiques sont utilisés dans diverses affec tions, le plus souvent psychiatriques, et sous diverses formes pharmaceutiques. L’Association Mieux Prescrire a analysé le conditionnement de 21 formes buvables multidoses de neuroleptiques utilisées en psychiatrie et disponibles mi-2021 en officine, en France. Nous avons notamment recherché : la présence d’un dispo sitif adapté à la mesure des doses préconisées dans le résumé des caractéristiques (RCP), et la présence d’un bouchon-sécurité sur le flacon. Nous avons aussi exa miné : les instructions d’utilisation de la notice ; les informations présentes sur la boîte et l’étiquette des flacons. Préférer les dispositifs permettant une mesure précise des doses, sans ambiguïté Les seringues orales graduées sont les dispositifs les plus précis pour mesurer la dose à administrer à partir d’un flacon d’une forme buvable multidoses. Les gra duations en milligrammes sont à préférer car les poso logies sont très souvent exprimées en milligrammes dans les RCP, ce qui évite les calculs de conversion entre millilitres ou gouttes et milligrammes (1). Treize des 21 spécialités analysées sont fournies avec une seringue doseuse graduée. Seules trois sont graduées uniquement en milligrammes : Fluanxol° ( flupentixol ) ; Solian° ( amisulpride ) et Tiapridal° ( tiapride ). Pour d’autres spécialités, l’unité de la seringue do seuse est exprimée en gouttes ou en millilitres, mais le risque d’erreur de conversion est limité par le fait que : 1 goutte correspond à 1 mg de substance pour Loxapac° ( loxapine ), Tercian° ( cyamémazine ) et Théralène° ( ali mémazine ) ; 1 ml correspond à 1 mg de substance pour Abilify° et Aripiprazole Arrow° ( aripiprazole ) et Rispéri

Loxapac° ( loxapine ) en flacon de 30 ml. Au contraire, le volume de la seringue est parfois trop important, ce qui est source de surdoses, par exemple pour Théralène° ( alimémazine ), avec des gra duations sur la seringue do seuse (50 gouttes) allant jusqu’à plus du double de la posologie préconisée chez les adultes (20 mg soit 20 gouttes). Des flacons compte-gouttes sont parfois proposés afin de mesurer de faibles doses, mais ces présentations exposent à des erreurs quand le nombre de gouttes à compter est élevé. C’est le cas, par exemple, de Clopixol° ( zuclopenthixol ), avec des doses journalières préconi sées de 50 mg à 100 mg, voire 200 mg (soit de 50 à 100 gouttes, voire 200 gouttes) ; ou de Largactil° ( chlorpromazine ) avec des doses journalières préconi sées de 25 mg à 300 mg (soit 25 à 300 gouttes) chez les adultes. D’après le RCP, la spécialité Haldol° ( halopéri dol ), présentée en flacon compte-gouttes, n’est pas adaptée aux doses supérieures à 2 mg (soit 20 gouttes), alors que des doses variant le plus souvent de 1 mg à 10 mg sont préconisées. Il suffirait de mettre sur le marché un flacon de 30 ml avec seringue doseuse, ce que la firme Janssen a « refusé systématiquement » selon l’Agence française du médicament (ANSM) (2). En 2021, il reste des spécialités neuroleptiques munies d’un gobelet, dispositif doseur peu précis en pratique : Abilify° et Aripiprazole Arrow° ( aripiprazole ) ; Dogmatil° ( sulpiride ). Bouchon-sécurité : indispensable pour limiter le risque d’ingestion accidentelle La plupart des flacons des spécialités examinées sont équipés d’un bouchon-sécurité mais certains en sont dépourvus : Dogmatil° ( sulpiride ), Largactil° ( chlorpro mazine ), Loxapac° ( loxapine ), Neuleptil° 1 % et Neuleptil° 4 % ( propériciazine ), Nozinan° ( lévomépro mazine ). L’absence de bouchon-sécurité rend plus aisée

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done Teva Santé° ( rispéridone ). Des dispositifs doseurs en défaut

Certaines seringues doseuses ont un volume inadapté aux doses préconisées. Ce volume est parfois trop faible, ce qui oblige à mesurer la dose en plusieurs fois, et accroît le risque d’erreurs, en particulier pour les poso logies les plus élevées. C’est le cas, par exemple, pour

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

l’ouverture du flacon pour un patient âgé ou souffrant par exemple d’une altération de la motricité fine, mais les risques d’effets indésirables graves voire de décès en cas d’ingestion accidentelle du neuroleptique, en particulier par un enfant, rendent ce dispositif de sécu rité indispensable (3). On attend des firmes qu’elles innovent afin de mettre à disposition des conditionne ments dont l’ouverture est facile pour des personnes dont la motricité est altérée, tout en garantissant la La notice contient des explications importantes pour le patient. Certaines spécialités comme Rispéridone Mylan° ( rispéridone ) et Tiapridal° ( tiapride ) disposent d’une notice claire, illustrée de schémas explicatifs de l’utilisation des dispositifs d’administration. Mais dans d’autres notices, de façon surprenante, le dispositif d’administration décrit ne correspond pas à celui fourni dans la boîte. Ainsi, pour Rispéridone Teva Santé° ( rispéridone ), il est mentionné dans la notice que « la seringue est marquée à 1 ml, 2 ml, 3 ml, 4 ml et 5 ml et tous les 0,1 ml » alors que la seringue fournie est graduée de 0 à 3 ml avec des intervalles de 0,05 ml. Pour Théralène° ( alimémazine ), la notice mentionne des graduations à 5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg d’ aliméma zine base alors que la seringue fournie est en réalité graduée de 5 gouttes à 50 gouttes, par intervalles de 5 gouttes (soit 5 mg). Par ailleurs, dans la plupart des notices des spécia lités dotées d’un compte-gouttes, la correspondance entre gouttes et milligrammes est difficile à trouver. Des informations manquantes sur les boîtes, ou parfois trompeuses Sur les boîtes que nous avons examinées, certaines informations utiles sont manquantes ou peu visibles. La DCI est, le plus souvent, moins mise en valeur quand le nom commercial est un nom de fantaisie. La corres pondance entre gouttes et milligrammes n’apparaît pas sur les boîtes de Clopixol° ( zuclopenthixol ) et Largactil° ( chlorpromazine ) dont les flacons sont équipés d’un compte-gouttes, ce qui ne facilite pas, lors de la dis pensation et de l’administration, la vérification de la posologie, quand elle est prescrite en milligrammes. Par ailleurs, certaines sécurité des enfants. Des notices erronées

dans le goulot du flacon. Or l’adaptateur ressemble à un compte-gouttes, ce qui est source d’erreurs. Sur la face avant de la boîte de Rispéridone EG° ( rispéridone ) figure la mention “adulte” accolée à un pictogramme sur lequel est notamment représenté un enfant barré, alors que ce médicament est autorisé chez certains enfants à partir de l’âge de 5 ans. Divers risques de confusion Les boîtes et les flacons compte-gouttes des spéciali tés Neuleptil° 1 % et Neuleptil° 4 % ( propériciazine ), de taille et de charte graphique similaires, exposent à des erreurs de dose en cas de confusion entre les dosages. L’apparence de la boîte et du flacon de Largactil° 4 % ( chlorpromazine ) est semblable à celle de Neuleptil° 4 %, ce qui expose à des confusions entre ces deux spécialités.

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La mention de la DCI ou du nom commercial sur le dispositif d’administration contribue à éviter que le dispositif ne soit utilisé pour un autre médicament. Cette mention manque sur les seringues des spécialités à base de rispéridone des firmes EG, Teva Santé et

Zentiva, et des spécialités à base d’ aripiprazole , ainsi que sur le gobelet de Abilify° (1). Le flacon de 200 ml de Dogmatil° ( sulpiride ), muni d’un bouchon en aluminium, ressemble à de nombreux flacons de sirops, notamment antitussifs, ce qui est source de confusion.

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En somme  Les conditionnements examinés sont de qualité très inégale. Trop peu se sont avérés satisfai sants. Certains cumulent les dangers, notamment le conditionnement de Dogmatil°. Les spécialités Rispéri done Mylan° ( rispéridone ) et Tiapridal° ( tiapride ) réunissent les caractéristiques d’un conditionnement de qualité : la DCI mise en avant sur la boîte et le flacon, un bouchon-sécurité, une seringue doseuse graduée en milligrammes bien identifiée et qui permet des mesures précises pour la plupart des posologies, ainsi qu’une notice dont les instructions d’utilisation paraissent largement compréhensibles. Le condition-

informations sont trom peuses. Sur la boîte de Fluanxol° ( flupentixol ), il est inscrit qu’il s’agit d’une solution buvable en gouttes. Pourtant, la so lution est à prélever avec une seringue doseuse qui est fournie et qui s’adapte

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

2mg/ml, lot KIB3F00”. • “Lévomépromazine - Nozinan° 40mg/ml flacon 30ml, lot 0K0391”. • “Loxapine - Loxapac° 25mg/ml flacon 30ml, lot 028523”. • “Pipampérone - Dipiperon° 40 mg/ml, lot 21AQ061”. • “Propériciazine - Neuleptil° 1%, lot 0K0131 + Neuleptil° 4 % flacon 30 ml, lot 9K0821”. • “Rispéridone - Risperdal° 1 mg/ml flacon de 30ml, lot LAB4700 + Rispéridone EG° 1 mg/ml flacon de 60ml, lot 11VRKA + RispéridoneMylan° 1 mg/ml flacon de 30ml, lot Y9154 + Rispéridone Teva Santé° 1 mg/ml flacon 60ml, lot 100017511 + Rispéridone Zentiva° 1 mg/ml flacon de 30ml, lot 02145”. • “Sulpiride - Dogmatil° 0,5 g/100 ml, lot 37”. • “Tiapride - Tiapridal° 138 mg/ml, lot 139”. • “Zuclopenthixol - Clopixol° 2 pour cent, lot 26669301”. Sources  1- “Recommandations de l’ANSMsur les dispositifs doseurs : un progrès” Rev Prescrire 2017 ; 37 (401) : 219. 2- ANSM“CSPSurveillance et pharmacovigilance : formation restreinte signal - Séance du 9 février 2021- Haldol 2 mg/ml, solution buvable (halopéridol) EMMsans EI /Dose incorrecte administrée par un dispositif” 10 mars 2021 : 26 pages. 3- “Épisode psychotique : choix d’un neuroleptique oral. Un choix à adapter à chaque patient, selon les profils d’effets indésirables” Rev Prescrire 2019 ; 39 (426) : 269-278.

nement de Solian° ( amisulpride ) est correct : il possède un bouchon-sécurité sur le flacon, et une seringue doseuse graduée en milligrammes identifiée par le nom commercial et la concentration de la solution. Dommage que sa DCI ne soit pas mise en valeur sur la boîte, ni sur l’étiquette du flacon. ©Compétence 4

Conditionnements examinés  • “Alimémazine - Théralène° 4%, lot LA066”. • “Amisulpride - Solian° 100 mg/ml, lot 88”. • “Aripiprazole - Abilify° 1 mg/ml, lot 2663627 + Aripiprazole Arrow° 1 mg/ml, lot AEE0120001A”. • “Chlorpromazine - Largactil° 4 % flacon de 30 ml, lot 0K0442”. • “Cyamémazine - Tercian° 40 mg/ml, lot 142”. • “Flupentixol - Fluanxol° 4 pour cent, lot 2680752”. • “Halopéridol - Haldol°

PLUS RISQUÉ QU’ANNONCÉ

Saccharomyces boulardii gélules, sachets pour suspension buvable (ultra-levure°) Diarrhée

en garde sur le risque du passage de la levure dans le sang, parfois mortel (4,5). Fin 2020, le dernier rapport périodique de pharmaco vigilance concernant Ultra-levure° fourni par la firme au Comité européen de pharmacovigilance (PRAC) fait état d’au moins 12 nouveaux cas de septicémie fongique, dont 3 mortels avec hémocultures positives à S. boulardii . Le PRAC a alors proposé une nième mo dification des RCP et des notices pour préciser que des « sepsis [ont été rapportés] chez des patients de réa nimation ou immunodéprimés » (6). En France, les RCP et les notices ont été modifiés début 2021 en consé quence (1). On sait pourtant depuis des décennies que ces successions d’aménagements de RCP n’endiguent pas l’accumulation des cas. Elles laissent les ventes continuer, laissant par là même les patients trop exposés à des dangers disproportionnés et injustifiés (7). En somme  Compte tenu de l’efficacité non démontrée des produits à base de S. boulardii dans les diarrhées et du risque d’effets indésirables graves, notamment d’allergies et d’infections fongiques parfois invasives, il appartient aux soignants de ne pas exposer les patients à S. boulardii , particulièrement les patients fragilisés. ©Compétence 4

ENCORE DES MORTS PAR SEPTICÉMIE S accharomyces boulardii (Ultra-levure°) est une levure, c’est-à-dire un champignon unicellulaire, autorisée dans le « traitement symptomatique d’appoint de la diarrhée, en complément de la réhydratation » (1). En France au 28 juillet 2021, ce probiotique* est dispo nible, avec le statut de médicament, en gélules dosées à 50 mg ou 200 mg, et en sachets pour suspension buvable dosés à 100 mg sous le nom commercial Ultra-levure°. S. boulardii entre aussi dans la compo sition de compléments alimentaires vendus sur internet ou en officine, et d’aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales. Cette levure n’a pas d’effica cité démontrée dans le traitement de la diarrhée (2,3). S. boulardii expose à des allergies et à des infections graves (2à5). Ce risque d’infections, parfois invasives, est connu depuis longtemps, en particulier chez les patients immunodéprimés, ou porteurs d’un cathéter veineux central considéré comme la porte d’entrée d’une contamination (par exemple par la contamination de l’air lors de l’ouverture des sachets ou gélules). De ce fait, depuis les années 2000, les résumés des caractéristiques (RCP) des spécialités Ultra-levure° ont été plusieurs fois modifiés avec : ajout de contre- indications chez les patients ayant un cathéter central, en état critique ou immunodéprimés ; ajout de mises

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) probiotique : préparation à base de micro-organismes vivants, le plus souvent des levures ou des bactéries, proposée en prévention ou en traitement de divers troubles. Sources 1- ANSM “Ultra-levure 50 mg, gélule” 15 février 2021 + “Ultra-levure 100 mg, poudre pour suspension buvable en sachet” 15 février 2021 + “Ultra-levure 200 mg, gélule” 15 février 2021 : 12 pages. 2- “Saccharomyces boulardii : gare aux allergies” Rev Prescrire 2012 ; 32 (348) : 746. 3- “Troubles intestinaux bénins récur rents” Premiers Choix Prescrire, actualisation mai 2020 : 7 pages. 4- “Infections fongiques invasives à Saccharomyces boulardii (Ultra-levure°)” Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 754. 5- “Infections invasives à Saccharomyces boulardii (suite)” Rev Prescrire 2018 ; 38 (415) : 348. 6- EMA“Psusa – Saccharomyces boulardii – CMDh Scientific conclusions and grounds for the variation to the terms of the Marketing autorisation(s)”Octobre 2020 : 6pages. 7- “Demi-mesures en pharmacovigilance : au bénéfice de qui ?” Rev Prescrire 2001 ; 21 (216) : 301-302. Notre appréciation globale porte sur le progrès thérapeutique, tangible pour le patient, apporté par la nouveauté. Il s’agit d’examiner la balance bénéfices-risques du médicament par rapport aux autres thérapeutiques disponibles dans une situation précise et toujours dans l’intérêt premier des patients. BRAVO Appréciation d’exception attribuée à un progrès thérapeutique majeur, d’efficacité et d’intérêt évidents dans un domaine où soignants et patients étaient totalement démunis. INTÉRESSANT Apporte un progrès thérapeutique important mais avec certaines limites. APPORTEQUELQUE CHOSE L’apport est présent mais limité ; il est à prendre en compte sans toutefois devoir bouleverser le domaine de la thérapeutique considéré. ÉVENTUELLEMENTUTILE Intérêt thérapeutique supplémentaire mi nime. Il y a peu d’arguments poussant à changer ses habitudes de soins et à utiliser ce médicament en dehors de cas particuliers. N’APPORTE RIENDENOUVEAU Il s‘agit d’une nouvelle substance sans plus d’intérêt clinique démontré que les autres substances du même groupe, et parfois d’un médicament très semblable à un ou plusieurs qui existent déjà (alias me-too). PAS D’ACCORD Médicament qui ne présente aucun avantage évident mais qui a des inconvénients possibles ou certains. LARÉDACTIONNEPEUTSEPRONONCER Nous réservons notre ju gement dans l’attente d’une évaluation plus approfondie du médicament. NOTRE AVIS SUR LE PROGRÈS THÉRAPEUTIQUE Nouvelles substances, indications, posologies, formes, etc.

NOUVELLE INDICATION Clopidogrel ( plavix ° ou autre ) en ajout à l’aspirine et accident cérébral ischémique

ÉVENTUELLEMENT UTILE Après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT), l’ aspirine à faible dose (Kardegic° ou autre) est l’antiagrégant plaquettaire de premier choix pour réduire le risque de récidive, en l’absence de prothèse valvulaire ou de cardiopathie emboligène (1,2). Le clopidogrel (Plavix° - Sanofi Aventis, ou autre) est un autre antiagrégant plaquettaire, avec un mécanisme d’action différent de celui de l’ aspirine . Dans l’Union européenne, il est devenu autorisé, en ajout à l’ aspirine , dans les 24 heures suivant : un AIT avec risque modéré à élevé d’AVC ; ou un AVC ischémique mineur. La durée recommandée de la bithérapie est de 21 jours, avec poursuite de l’ aspirine comme seul antiagrégant plaquettaire au-delà (3). L’évaluation du clopidogrel dans cette situation repose sur deux essais cliniques, chez au total un peu plus de 10 000 patients (1,2). Dans ces essais, l’ajout du clopidogrel à l’ aspirine pendant 3 ou 4 semaines a évité des récidives d’AVC ischémique, avec environ 1 AVC évité à 3 mois pour 30 à 60 patients traités. Mais sans efficacité démontrée sur la mortalité ni sur le risque de handicap, malgré le nombre élevé de patients inclus, et au prix d’un surcroît d’hémorragies graves dans un des essais. Le risque hémorragique s’accroît au fil du temps, alors que l’efficacité est surtout marquée dans le mois suivant l’accident vasculaire, ce qui réduit l’intérêt d’une prise des deux antiagrégants plaquettaires au-delà d’un mois (1,2). ©Compétence 4 Sources 1- “Accident ischémique cérébral. Ajout du clopidogrel à l’aspirine en prévention des récidives” Rev Prescrire 2017 ; 37 (401) : 209-210. 2- “Accident ischémique cérébral mineur et antiagrégant. Très peu d’avantage à l’ajout du clo pidogrel à l’aspirine” Rev Prescrire 2018 ; 38 (421) : 849-850. 3- EMA “RCP-Plavix” 25 novembre 2021: 27 pages.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

ACCÈS AUX SOINS

Midazolam solution injectable IV, SC (midazolam accord° et midazolam viatris°) Sédation en fin de vie à domicile

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E n France, la loi Claeys-Leonetti de 2016 autorise les patients en fin de vie à demander la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’à la mort. Cela concerne les patients atteints d’une ma ladie grave et incurable dont le pronostic vital est en gagé à court terme et dont la souffrance est réfractaire aux traitements ; et ceux dont la décision d’arrêter un traitement engage le pronostic vital à court terme et expose à une souffrance insupportable. Dans le cas où le patient ne peut exprimer sa volonté, le médecin doit s’assurer au moyen des directives anticipées du patient, que celui-ci ne s’était pas opposé à la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue jusqu’à la mort, ou, en l’absence de ces directives, recueillir le témoi gnage de la personne de confiance ou à défaut de la famille ou d’un proche (1,2). En ville, le nombre de personnes concernées par l’accompagnement palliatif est estimé à environ 155 000. Avant toute mise en œuvre de la sédation, la loi impose la mise en place d’une procédure collégiale impliquant les soignants accompagnant le patient et au moins un médecin non impliqué dans sa prise en charge. Selon le guide et les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), la mise en œuvre de la sédation profonde et continue s’appuie notamment sur des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et des structures d’hospita lisation à domicile (HAD) ayant les compétences en soins palliatifs, ainsi que sur du personnel formé à l’administration et à la surveillance des médicaments utilisés. En l’absence de tels réseaux ou structures, les soignants prenant en charge le patient (médecin, infir mière, etc.) doivent prendre contact avec une équipe spécialisée en soins palliatifs pour obtenir des conseils auprès d’un médecin référent (1,2). Deux spécialités pharmaceutiques disponibles en officine Le midazolam , une benzodiazépine de courte durée d’action, est le médicament de référence par voie intra veineuse ou sous-cutanée pour la sédation en fin de vie. Comme les autres benzodiazépines, il a des effets anticonvulsivants, relaxants musculaires, sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques et amnésiants. Ses effets indésirables dans un contexte de sédation sont notam ment des réveils intempestifs dus à des fluctuations

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La méthode d’administration du midazolam de charge ou perfusion continue d’emblée) e d’administration conditionnent la posologie, incite à être vigilant dans le choix de sa prés en vérifiant notamment la concentration de l’ampoule, et dans le calcul de la dose à adm

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d’effets et des réactions paradoxales telles que des agitations (1à6). Jusqu’à 2021, en France, le midazolam était utilisé hors autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette situation clinique et n’était disponible qu’à l’hôpital, avec rétrocession possible (1,3,4). Mi-2022, en France,deux spécialités pharmaceutiques contenant du midazolam injectable (Midazolam Accord° etMidazolamViatris°) sont disponibles en officine de ville, en plus de l’hôpital. Elles sont autorisées en situation de soins palliatifs, notamment dans la sédation profonde et continue chez les adultes et dans d’autres sédations tran sitoires et réversibles visant un soulagement du patient avec maintien de contacts avec les proches (2,5). Ces spécialités sont présentées en ampoules de solution dosée à 1 ou 5 mg/ml et contiennent 5 ou 50 mg de midazolam . Elles sont commercialisées aux prix de 15,76 € ou 32,55 € les boîtes de 10 ampoules selon les présentations, et rem boursables à 65 % par la Sécurité sociale (7). Leur prescription est possible par tout médecin. Depuis fin 2021, ces spécialités sont soumises en partie à la réglementation des stupéfiants, en raison notam ment du risque d’abus, de mésusages et de dépendances au midazolam : prescription limitée à 28 jours et à ef fectuer sur une ordonnance sécurisée ; dispensation fractionnée par périodes de 7 jours. Le midazolam reste inscrit sur la liste I des substances vénéneuses (2,5,7). Une surveillance quotidienne au lit du patient Lors de l’instauration du traitement par midazolam à domicile, il est recommandé par la HAS que l’infirmière administre le médicament en présence du médecin qui a prescrit la sédation (2). La méthode d’administration (dose de charge ou perfusion continue d’emblée) et la voie d’administration conditionnent la posologie, ce qui incite à être vigilant dans le choix de la présentation de midazolam en

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

vérifiant notamment la concentration de l’ampoule, et dans le calcul de la dose à administrer. Une fois le niveau de sédation souhaité atteint et le patient stabilisé, une surveillance des effets est préconisée au moins deux fois par jour par l’infirmière, et une fois par jour par le médecin. Un médecin (le médecin qui accom pagne le patient ou un médecin de soins palliatifs d’astreinte) et une infirmière « doivent être joignables 24h/24 » . Le soutien des proches en contact permanent avec le patient est à prévoir, et l’aide de bénévoles d’accompagnement ou d’auxiliaires de vie peut leur être proposée (2,5). Des contraintes organisationnelles En France, en 2022, des freins persistent dans l’orga nisation de la sédation profonde et continue à domicile, principalement liés aux moyens logistiques, matériels et humains disponibles. En particulier, selon les lieux, il y a plus ou moins de difficultés d’accès pratique à des réseaux ou équipes mobiles de soins palliatifs, d’où des inégalités de prise en charge (1). Dans ce contexte, le nouveau plan national 2021 2024 du Ministère de la santé pour l’amélioration de l’offre de soins palliatifs en France a dégagé trois axes de réflexion : renforcer l’information pour que « chacun connaisse ses droits en matière de fin de vie et puisse s’impliquer dans leur mise en œuvre dans le cadre garanti par la loi » ; développer la formation initiale et continue des équipes soignantes sur tout le territoire ; déployer les prises en charge de proximité en renforçant notamment la coordination avec la médecine de ville, pour « offrir la possibilité d’être soigné sur son lieu de vie ou son lieu de soins, selon ses souhaits » (8). En somme  La mise à disposition en France du midazolam injectable en officine élargit l’accès à ce médicament. Cela facilite la mise en œuvre de la sédation profonde et continue jusqu’à la mort à domicile, dans la mesure où les autres freins organi sationnels sont aussi levés. ©Compétence 4 Sources 1- “La sédationprofonde et continue jusqu’au décès : difficultés d’accès” Rev Prescrire 2020 ; 40 (438) : 300-303. 2- HAS “Guide du parcours de soins. Comment mettre enœuvre une sédation profonde et continuemaintenue jusqu’au décès ?” février 2018 - actualisation janvier 2020 + HAS - Commission de la trans parence “Avis-Midazolam Accord” + “Avis-Midazolam Mylan” 20 octobre 2021 : 100pages. 3- “Sédation en fin devie et midazolamenville en France” Rev Prescrire 2012 ; 32 (347) : 713. 4- HAS “Texte des recommandations. Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie” janvier 2020 : 34 pages. 5- ANSM “RCP- Midazolam Accord 1 mg/ml” 21 juillet 2021 + “RCP-Midazolam Viatris 5 mg/ml” 11 février 2022. 6- “Sédation en fin de vie. En cas de détresse insupportablemalgré les traitements” Rev Prescrire 2011 ; 31 (336) : 761-766. 7- Journal Officiel du 18 juin 2021 + 17 décembre 2021 + 11 février 2022 + 12 février 2022 + 2mars 2022. 8- Minis tère des Solidarités et de la Santé“Développement des soins palliatifs et accompa gnement de la fin de vie. Plan national 2021-2024”. Site solidarites-sante.gouv.fr consulté le 25 mars 2022 : 63 pages.

MESSAGES-CLÉS MÉDICAMENTS à transmettre aux patients ou à leur entourage lors de la surveillance d’un médicament IBUPROFÈNE OU NAPROXÈNE voie orale, en cas de douleur aiguë Ne pas augmenter les doses prescrites ou conseillées sans reprendre l’avis d’unmédecin ou d’un pharmacien.Arrêter le traitement dès que possible. Pourquoi ? Les fortes doses et l’usage prolongé de ce médicament (comme de tous les anti-inflammatoires) augmentent le risque d’effets indésirables tels que des saignements digestifs, une hypertension artérielle, une atteinte des reins, l’aggravation d’une infection. Avant de prendre un autre médicament, il est plus sûr d’en parler avec un profession nel de santé. Pourquoi ? La prise de certains autres médicaments peut augmenter le risque d’effets indésirables tels que des saignements et une atteinte des reins. Ce médicament, comme tous les anti- inflammatoires, ne doit pas être pris par les femmes qui pourraient être enceintes et par celles qui le sont déjà. Pourquoi ? Quand un anti-inflammatoire est pris par une femme enceinte, il peut causer une fausse couche, des maladies graves, des malformations de l’enfant. Les anti-inflammatoires sont dangereux quel que soit le moment de la grossesse et quelle que soit la présentation du médicament (comprimés, patch, gel, etc.). En cas de doute, demander à un professionnel de santé. ©Compétence4 Sources “Douleur nociceptive chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation décembre 2021.

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Connaître, pour une affection donnée, les signes ou symptômes à surveiller, des conseils non médicamenteux, les traitements de premier choix et ceux à écarter des soins. PRATIQUES DE SOINS Diabète de type 2 chez un adulte

POINTS-CLÉS

● Chez les patients qui ont un diabète de type 2, le premier choix est de chercher à diminuer l’ex cès pondéral souvent présent et la glycémie par des mesures diététiques et une activité physique régulière. ● Débuter un traitement par un médicament hypo glycémiant vise avant tout à éviter ou retarder des complications à long terme du diabète. L e diabète de type 2 est le plus fréquent des diabètes sucrés. Il affecte surtout des adultes âgés de plus de 40 ans ayant un surpoids ou des antécédents fami liaux de diabète de type 2 (1). Il reste souvent asymptomatique pendant des an nées (1). Il est à distinguer du diabète de type 1 qui survient brusquement, surtout chez des enfants ou des adultes âgés de moins de 30 ans, et qui se manifeste par une soif, des urines abondantes et un amaigrissement (1). Chez les patients qui ont un diabète de type 2, il existe, dans des proportions variables, une résistance à l’insuline et un défaut de sécrétion d’insuline qui les exposent à une hyperglycémie persistante, cause de complications graves à long terme (1). Ne sont pas abordés dans cette situation pratique : le diabète chez les femmes enceintes ; le traitement des complications hyperglycémiques aiguës. RECONNAÎTRE Confirmer un diabète : glycémie ou HbA1c. La confirmation d’un diabète est fondée sur des critères biologiques (2). Un diabète est à confirmer au moyen de 2 dosages effectués 2 jours différents (sauf en cas de symptômes cliniques manifestes d’hyperglycémie), avec : – soit glycémies à jeun ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) ; – soit glycémies ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) quel que soit le moment de la journée ;

● La metformine est l’hypoglycémiant de premier choix : elle semble prévenir certaines complica tions du diabète et allonger la durée de vie, au prix d’effets indésirables le plus souvent accep tables.

– soit taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)* ≥ 6,5 % (1,2). Le dosage de l’HbA1c ne nécessite pas que le patient soit à jeun.Certaines situations interfèrent avec le dosage d’HbA1c, notamment :

– hémoglobinopathies ; – méthémoglobinémies ;

– carences en fer ou en vitamine B12 ; – insuffisances rénales chroniques ; – anémies ; – hémolyses ; – consommation excessive d’alcool ; – maladie chronique du foie ;

– prise de certains médicaments tels qu’époétines, aspirine , fer , vitamine B12 , certains antirétroviraux (2).

FACTEURS DE SURVENUE Facteurs génétiques et liés au mode de vie. Le risque de diabète de type 2 est accru chez : – les personnes qui ont un parent au premier degré qui a un diabète de type 2 ou un diabète appa ru au cours d’une grossesse (diabète gestationnel) ; – les femmes qui ont eu un diabète gestationnel ou qui ont accouché d’un enfant pesant plus de 4,5 kg (3,4). Chez les adultes d’âge moyen, un surpoids (défini par un indice de masse corporelle (IMC)* supérieur à 25 kg/m 2 ) est associé à une augmentation du risque de diabète de type 2. Ce risque est particulièrement élevé en cas d’obésité (IMC supérieur à 30 kg/m 2 ) (5). La sédentarité et un régime alimentaire riche en viande rouge, viande transformée, frites, produits laitiers

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PRATIQUES DE SOINS

gras, céréales raffinées et sucreries augmentent le risque de diabète de type 2 (6).

Signes d’alerte

TRAITEMENTS Au moment de la découverte d’un diabète de type 2, la mise en place de mesures diététiques est suffisante chez environ 1 patient sur 4 pour obtenir en quelques mois des glycémies correctes. Ces mesures, associées à une activité physique, contribuent à diminuer l’excès pondéral souvent présent (18). Quand ces mesures sont insuffisantes, le médicament hypoglycémiant de premier choix est la metformine (19). Quand la metformine est mal tolérée, à éviter ou que son efficacité est insuffisante, le choix entre les autres médicaments hypoglycémiants tient compte notamment des effets indésirables prévisibles de chaque option. Quand l’espérance de vie du patient est courte, une option est de viser un contrôle glycémique moins strict sans recourir à un médicament (20). Pour évaluer le contrôle glycémique sous traitement, doser le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) 2 à 4 fois par an semble adapté (21). Hyperosmolarité hyperglycémique. Une hyper osmolarité hyperglycémique, c’est-à-dire la survenue d’une hyperglycémie majeure associée à une déshydra tation profonde et une hyperosmolarité plasmatique, est une complication qui s’observe surtout chez des patients âgés qui ont un diabète de type 2 et qui ont des difficultés à s’hydrater. L’hyperosmolarité hyper glycémique est à l’origine d’un coma par déshydratation intracellulaire, mortel en l’absence de traitement (10). Acidocétose diabétique. L’acidocétose est une complication parfois mortelle d’une hyper glycémie majeure avec carence en insuline. Elle s’observe surtout chez les patients qui ont un dia bète de type 1, mais survient parfois chez les patients qui ont un diabète de type 2 (10). Une hyperglycémie majeure se manifeste d’abord par : — une soif intense, — une production d’urine en grande quantité, — une perte de poids rapide (43). L’acidocétose diabétique se manifeste par : — des nausées ; — des vomissements ; — des douleurs abdominales ; — une hyperventilation avec une haleine qui sent l’acétone (10,43). En l’absence de traitement par insuline, l’acidocétose évolue vers des troubles de la conscience, un coma acidocétosique et la mort (10).

Des médicaments exposent à des hyper glycémies. Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont principalement : – les glucocorticoïdes ; – les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques (7). Ces médicaments exposent les patients diabétiques à un déséquilibre de leur diabète (7). Les statines sont associées à une augmentation du risque de diabète de type 2, surtout quand elles sont prises à dose élevée (8). ÉVOLUTION Hyperglycémie : des complications à court et long termes. Même traité, le diabète de type 2 évolue en général vers une augmentation pro gressive de l’hyperglycémie (9). À court terme, les hyperglycémies majeures sont à l’origine de complications aiguës, telles qu’une acido cétose ou une hyperosmolarité hyperglycémique, parfois mortelles en l’absence de traitement (9,10). + Lire dans ce texte “Signes d’alerte” À long terme, les hyperglycémies, même modérées, exposent à des complications chroniques, surtout vas culaires, notamment : – rétinopathies ; – lésions des artères ; – néphropathies ; – neuropathies (10). Les conséquences de ces complications sont graves : – diminutions de l’acuité visuelle, voire cécités ; – insuffisances rénales majeures ; – infarctus du myocarde ; – accidents vasculaires cérébraux ; – lésions ulcérées des pieds exposant à des amputa tions (11,12). Les insuffisances d’érection sont plus fréquentes chez les patients qui ont un diabète que dans la popu lation générale (13). Par rapport aux personnes non diabétiques, la fré quence des infections, le nombre d’hospitalisations pour infection et la mortalité d’origine infectieuse sont plus élevés chez les patients atteints de diabète, surtout quand l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est élevée. Les mycoses de la peau et des muqueuses sont fréquentes chez les patients atteints de diabète (14à16). Les patients qui ont un diabète ont un risque accru de forme grave de covid-19 (17).

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PRATIQUES DE SOINS

Viser un taux d’HbA1c aux alentours de 7 % les premières années suivant la découverte d’un diabète de type 2 semble adapté pour prévenir les complications du diabète tout en augmentant la durée de vie (20). Chez les patients âgés et fragiles, il semble raison nable de choisir une valeur cible d’HbA1c entre 7,5 % et 8,5 %, voire entre 8 % et 9 % en cas de : – complication vasculaire majeure ; – affection grave associée ; – espérance de vie inférieure à 5 ans (22,23). Chez tous les patients ayant un diabète type 2, les autres facteurs de risque cardiovasculaire tels qu’une hypertension artérielle ou un tabagisme sont à réduire (1). Non médicamenteux Réduction pondérale raisonnable Chez les patients qui ont un diabète de type 2 et qui sont en surpoids ou obèses, une perte de poids améliore le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et semble augmenter l’espérance de vie (18). Perdre 5 % à 10 % du poids initial est un objectif réaliste, souvent suffisant pour obtenir une diminution notable de l’HbA1c (18). Non médicamenteux Mesures diététiques Chez les patients qui ont un diabète de type 2, une alimentation proche du régime dit méditerranéen semble diminuer le risque d’accident cardiovasculaire et améliorer le contrôle de la glycémie (18,24). Le régime méditerranéen consiste à : Ÿ consommer surtout des : – céréales complètes (pain, pâtes, riz, semoule, etc.) ; – fruits ; – légumes, dont pommes de terre et légumineuses (haricots, fèves, etc.) ; – fruits à coque (noix, noisettes, amandes, etc.) ; Ÿ utiliser les huiles d’olive et de colza comme principales sources de graisse ; Ÿ consommer en quantité modérée poisson, volailles, yaourts et fromages ; Ÿ consommer peu de viande rouge (25à27). Chez les patients qui ont un diabète de type 2 et qui sont en bonne santé par ailleurs, consommer un verre standard* d’alcool par jour semble sans risque avéré. En cas de neuropathie diabétique, d’insuffisance de l’érection ou de maladie hépatique, il est prudent de conseiller l’arrêt de l’alcool (28). Non médicamenteux Exercice physique régulier Chez les patients qui ont un diabète de type 2, l’exercice physique régulier a un effet favorable sur la glycémie (29).

Une augmentation de l’activité physique favorise la réduction de poids. La marche à rythme soutenu, à raison de 30 minutes par jour, est une aide pour maî triser son poids (30). Médicamenteux Metformine La metformine , un biguanide, semble prévenir certaines complications du diabète de type 2 et allon ger la durée de vie, au prix d’effets indésirables le plus souvent acceptables (19). La metformine ne cause que très rarement des hypo glycémies et ne provoque pas de prise de poids. Son profil d’effets indésirables comporte des troubles diges tifs dose-dépendants, très fréquents, surtout en début de traitement : nausées et vomissements ; diarrhées décrites comme explosives, parfois à l’origine d’une in continence fécale ; douleurs abdominales ; goût métal lique dans la bouche (31). En cas de prise prolongée, la metformine expose à une carence en vitamine B12, notamment en cas d’as sociation avec un inhibiteur de la pompe à protons (31). La metformine expose à des acidoses lactiques, exceptionnelles mais parfois mortelles, favorisées par son accumulation. Les facteurs de risque d’acidose lactique sont : – une déshydratation ; – une insuffisance rénale ou une affection aiguë inter currente susceptible d’altérer la fonction rénale ; La fonction rénale est à surveiller attentivement quand la metformine est associée avec des médicaments qui exposent à une insuffisance rénale, notamment : anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques, in hibiteurs de l’enzyme de conversion, sartans (31). Il est prudent d’arrêter momentanément la prise de metformine dans toute situation à risque d’altération de la fonction rénale telle que : – déshydratation ; – état infectieux grave ; – injection d’un produit de contraste iodé (31,32). La dose initiale de chlorhydrate de metformine est de 500 mg, 2 à 3 fois par jour ou 850 mg, 1 à 2 fois par jour (33). La dose est ensuite à augmenter progressivement (par exemple par paliers de 500 mg de chlorhydrate de metformine ) jusqu’à 2 000 à 3 000 mg par jour. Il n’est pas démontré qu’augmenter la dose jusqu’à 3 000 mg par jour augmente l’effet hypo­ – une insuffisance cardiaque ; – une insuffisance respiratoire ; – un infarctus du myocarde récent ; – une insuffisance hépatique ; – une alcoolisation intense aiguë ; – une intervention chirurgicale (31).

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PRATIQUES DE SOINS

glycémiant de la metformine , mais cela augmente ses effets indésirables digestifs (32,33). La metformine est à prendre en milieu ou en fin de repas pour réduire les troubles digestifs (33). Attention aux différents sels de metformine. En France, la metformine est disponible sous forme de deux sels différents, l’ embonate de metformine et le chlorhydrate de metformine , dont les masses molé culaires sont différentes. La dose indiquée sur le condi tionnement n’est pas celle de metformine base mais celle du sel de metformine , par exemple : – un comprimé de 700 mg d’ embonate de metformine contient 280 mg de metformine base ; – un comprimé de 500 mg de chlorhydrate de metfor mine contient 390 mg de metformine base (34). Pour éviter des surdoses ou des sous-doses, parfois dangereuses, il est prudent de préciser le sel de met formine choisi avec la dénomination commune inter nationale (DCI) (34). Réduire les doses de metformine en cas d’in suffisance rénale. Chez les patients qui ont une insuffisance rénale, l’élimination de la metformine est diminuée, ce qui expose à des surdoses. Chez ces pa tients, la dose journalière de chlorhydrate de metformine est à limiter à : – 2 000 mg par jour en cas de débit de filtration glo mérulaire estimé par la clairance de la créatinine com pris entre 45 ml/min et 59 ml/min ; – 1 000 mg par jour en cas de débit de filtration glo mérulaire compris entre 30 ml/min et 44 ml/min (35). La metformine est à écarter chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml/ min (19,35). Chez les patients qui ont un diabète de type 2, quand une baisse de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est sou haitée et que la metformine est mal tolérée, à éviter ou que son efficacité est insuffisante, une option est un sulfamide hypoglycémiant tel que le glibenclamide , le gliclazide , le glimépiride ou le glipizide , sous leur forme à libération immédiate (20). Les effets indésirables des sulfamides hypo glycémiants sont notamment : des hypoglycémies dose-dépendantes, surtout avec les formes à longue durée d’action ; des prises de poids ; des troubles di gestifs peu fréquents ; des hyponatrémies ; un effet dit antabuse* (36). Le risque d’hypoglycémie liée aux sulfamides hypo glycémiants est majoré en cas d’insuffisance rénale, y compris causée par des médicaments tels que : diuré tiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs Médicamenteux Sulfamide hypoglycémiant

Traitements à écarter lors d’un diabète de type 2

de l’enzyme de conversion, sartans. De nombreux autres médicaments augmentent l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants, notamment les anti fongiques azolés, y compris par voie vaginale ou sous forme de gel buccal (36). Risque accru d’hypoglycémie avec les sulfamides hypoglycémiants. L’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants est majoré en cas d’asso ciation avec des médicaments qui causent des hypo glycémies tels que le tramadol , l’ aspirine à forte dose, ainsi qu’avec l’alcool, même en quantité modérée (28,37). Les bêtabloquants, y compris sous forme de collyre, et des hypotenseurs d’action centrale masquent parfois certains signes d’hypoglycémie tels qu’une tachycardie ou des tremblements. L’alcool et les psychotropes sé datifs masquent parfois des signes d’hypoglycémie et réduisent la réactivité (37). Mesures diététiques extrêmes. Chez les patients qui ont un diabète de type 2, les consignes alimentaires trop restrictives sont à bannir. Elles ne sont pas plus efficaces à long terme qu’une restriction calorique modérée et équilibrée, et elles exposent à des effets indésirables parfois graves (18,30). Gliptines. Les gliptines, ou inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) telles que la saxagliptine , la sitagliptine et la vildagliptine n’ont pas d’efficacité clinique démontrée sur les complications cardiovasculaires liées au diabète de type 2. Elles ont un profil d’effets indésirables chargé, notamment : réactions d’hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies* et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson* ) ; infections, notamment des voies urinaires et des voies respiratoires hautes ; pancréatites ; pemphigoïdes bulleuses ; obstructions intestinales (44). Pioglitazone. La pioglitazone (non commercialisée en France) n’a pas d’efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète. Elle a un profil d’effets indésirables chargé, avec notamment des insuffisances cardiaques, des fractures osseuses et des cancers de la vessie (44).

Médicamenteux Insuline

Chez les patients qui ont un diabète de type 2, quand une baisse de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est sou haitée et que la metformine est mal tolérée, à éviter ou

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