Maladies neurologiques chez les adultes

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Support documentaire : la démarche

Sans prétendre à l’exhaustivité, le support documentaire de cette session regroupe une sélection de textes dont l’objectif est d’aider les soignants à fonder les décisions de soins sur du solide. Les textes présentés dans ce support de formation ont été sélectionnés parmi ceux publiés dans Prescrire , après réexamen par l’équipe pédagogique. Cette sélection prend en compte dans la mesure du possible l’évolution des connaissances à la date arrêtée pour la publication duThématique, les informations relatives à la réglementation n’étant pas mises à jour de manière systématique. Ce support documentaire est le fruit du travail collectif de l’équipe Prescrire : une veille documentaire active et régulière ; un tri et une analyse des données nouvelles confrontées aux données existantes.

Nota bene

Dans les textes Prescrire , souvent seule la dénomination commune internationale (DCI) des médicaments est utilisée. Les noms commerciaux peuvent être retrouvés dans Prescrire (à la fin des textes dans les listes France - Belgique - Suisse) ou dans des catalogues appropriés, par exemple pour la France, sur le site internet du Dictionnaire Vidal, ainsi que sur le site de la banque de donnéesThériaque. Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d’information pharmacothérapeutique (www.cbip.be) permet de connaître un grand nombre de noms commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site du Compendium suisse des médicaments (http://www.compendium.ch/search/fr) pour les DCI en français.

LeThématique Prescrire “Maladies neurologiques chez les adultes“ a été réalisé avec l’ensemble des moyens rédactionnels, documentaires, logistiques de Prescrire (lire en page II de couverture des numéros de la revue ).

Responsable pédagogique de la formation : Frédérique Digonnet

Impression : Imprimerie BMG - Imprimé en France

Copyright Association Mieux Prescrire Dépôt légal : mai 2022

Organisme formateur n° 11 751 711 075 Siège : 83, boulevard Voltaire 75011 Paris Tél : (+33) (0)1 49 23 72 80 - Fax : (+33) (0)1 47 00 33 20 Courriel : contact@prescrire.org Adresse postale : Prescrire, 83 bd Voltaire 75558 PARIS CEDEX 11 France Site internet : www.prescrire.org

Reproduction interdite, sauf accord écrit de la Direction Formation mise en œuvre par l’Association Mieux Prescrire, Association loi 1901 n° 86/4331, JO 21/01/1987

Président et directeur de la publication : Antoine Grandvuillemin

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Sommaire

Maladies neurologiques chez les adultes Parkinson. Alzheimer. Sclérose en plaques. Ces maladies chroniques, neurodégénératives, affectent durement la vie des patients, tant physiquement que psychiquement, et bouleversent souvent le quotidien de leurs proches. L’évolution de ces maladies est variable, parfois rapide, parfois très lentement progressive ou laissant de longues périodes de rémission, sans que l’on puisse prédire l’une ou l’autre. Difficile dans ces conditions pour les patients et leur entourage de se projeter dans l’avenir. Difficile aussi pour les soignants d’accompagner ces patients, parfois jeunes, vers une dégradation “programmée” de leur état de santé et avec des ressources thérapeutiques. Les traitements disponibles ont une efficacité surtout symptomatique. Les médicaments proposés dans la maladie d’Alzheimer et les traitements dits de fond de la sclérose en plaques ont une efficacité modeste voire inexistante, en dépit des espoirs placés dans des médicaments “lancés” à grand renfort de promotion et de désinformation. Ces traitements ont des effets indésirables nombreux et graves, ce qui conduit certains patients à arrêter leur traitement. À côté des effets principaux de la maladie, c’est tout un quotidien qu’il faut ré-organiser pour les patients et leur entourage. Si les maladies d’Alzheimer et de Parkinson touchent principalement des patients âgés, la sclérose en plaques comme l’épilepsie affectent la vie de personnes plus jeunes et soulèvent des problématiques plus larges, comme le désir d’enfant. Dans ce Thématique sur les maladies neurologiques, nous avons choisi d’approfondir quelques-unes d’entre elles. D’autres maladies neurologiques, telles que les migraines, les algies de la face, les accidents vasculaires céré- braux, seront abordées dans de futursThématiques. Les maladies psychiatriques et les troubles du comportement, quant à eux, ont fait l’objet d’unThématique précédent.

Partie I - Sclérose en plaques p 1 Annoncer une mauvaise nouvelle Quelques principes à adapter

p 17 Baclofène intradural : après échec des antispastiques oraux p 18 Toxine botulique de type A (Botox°) et incontinence urinaire liée à une sclérose en plaques avec miction conservée p 20 Sclérose en plaques Fampridine, avec recul : balance bénéfices-risques défavorable p 21 Delta-9-tétrahydrocannabinol + cannabidiol (Sativex°) Une option raisonnable pour certains patients p 22 Cannabis médical dans les douleurs chroniques Un recours dans certaines douleurs, en attendant une évaluation plus fournie p 26 Médicaments de la sclérose en plaques et leucoencéphalopathies multifocales progressives

selon les circonstances et la personne

p 2

Soignants : se préparer à ses émotions

p 3

Sclérose en plaques : le gâchis

p 4

Sclérose en plaques : prise en charge physique et psychosociale

p 5

Sclérose en plaques Quelques éléments de diagnostic

p 8

Traitements des poussées de sclérose en plaques

p 9 Interféron bêta (pégylé ou non) p 10 Interféron bêta : levée de la contre-indication concernant l’instauration de traitement pendant la grossesse p 11 Glatiramère : pas mieux qu’un interféron bêta dans la sclérose en plaques p 12 Fingolimod : contre-indiqué en cas d’antécédent cardiovasculaire p 13 Fingolimod : prévenir l’effet tératogène p 14 Quelques médicaments proposés en traitement de fond de la SEP p 15 Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2022 p 16 Patients atteints de spasticité liée à une sclérose en plaques

Partie II - Maladie de Parkinson p 1 Au-delà de l’annonce p 1

La maladie de Parkinson au jour le jour

p 2

Signes de maladie de Parkinson idiopathique Savoir répéter l’examen à la recherche de signes discriminants

p 6

Dyskinésies tardives médicamenteuses

p 7

Prégabaline : syndromes parkinsoniens ?

p 8

La pollution atmosphérique, possible facteur aggravant des maladies neurodégénératives

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Maladies neurologiques chez les adultes – Sommaire • Page 1

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Partie IV - D’autres maladies neurodégénératives p 1

p 9 Pesticides et maladie de Parkinson p 10 Exposition non professionnelle aux pesticides agricoles et maladie de Parkinson p 12 Maladie de Parkinson : une dégénérescence des neurones dopaminergiques p 12 Maintenir l’activité physique p 13 Maladie de Parkinson : traitement initial des troubles moteurs L’essentiel sur les soins de premier choix p 16 Fluctuations motrices et dyskinésies sous lévodopa p 17 Associations d’antiparkinsoniens p 17 Messages-clés Médicaments : lévodopa ou ropinirole en cas de maladie de Parkinson p 18 Écraser un comprimé ou ouvrir une gélule : beaucoup d’incertitudes, quelques dangers avérés p 19 Sinemet° (lévodopa + carbidopa) en comprimés : l’imbroglio des barres ! p 20 Maladie de Parkinson : moins d’arrêts de traitement avec la lévodopa p 21 Safinamide (Xadago°) et maladie de Parkinson avec fluctuations motrices Encore un IMAO-B, sans progrès avéré p 22 Apomorphine copiée : utilisation délicate en perfusion SC continue p 23 Entacapone : une autre option dans la maladie de Parkinson p 24 Effets indésirables de certains médicaments anti­ parkinsoniens p 25 Traitement de la maladie de Parkinson Troubles psychiques : optimiser le traitement antiparkinsonien en cherchant un compromis p 26 Fludrocortisone (Flucortac°) et hypotension orthostatique d’origine neurologique Une évaluation très pauvre malgré le recul d’utilisation Partie III - Démences et maladie d’Alzheimer p 1 Reconnaître les personnes âgées atteintes de démence Évaluer les répercussions et repérer les affections curables p 7 Unités Alzheimer : un besoin d’amour, tout simplement p 8 Alzheimer : les médicaments moins utiles que l’aide au quotidien p 9 Patients ayant une maladie d’Alzheimer p 11 Alzheimer : encore un médicament mal venu p 12 Les différentes formes de protection juridique d’une personne majeure en France p 12 Tutelle, curatelle, habilitation familiale p 13 Protection juridique des majeurs : depuis 2015, des évolutions notables, mais timides p 13 Aider les proches aidants : de nouvelles mesures bienvenues

La sclérose latérale amyotrophique, en bref

p 2

Riluzole : gain de survie de 2 à 3 mois, parfois

p 3

La neuropathie motrice multifocale

p 4

La maladie de Huntington

p 5

Tétrabénazine : une option dans la maladie de Huntington

p 6

Les mouvements anormaux

PartieV - Épilepsies p 1

Patients épileptiques

p 3

Convulsions prolongées D’abord une benzodiazépine

p 4 Crise d’épilepsie chez un adulte : prévention des récidives L’essentiel sur les soins de premier choix Eslicarbazépine (Zebinix°) en monothérapie dans les crises épileptiques partielles Pas mieux que la carbamazépine p 10 Brivaracétam (Briviact°) et épilepsie partielle Opération commerciale avec un “me-too” du lévétiracétam p 12 Lévétiracétam : comportements agressifs p 13 Lacosamide (Vimpat°) et épilepsie partielle En monothérapie : pas mieux que les autres p 15 Pérampanel (Fycompa°) et épilepsies généralisées réfractaires Une option de dernier recours p 16 Lacosamide (Vimpat°) en prévention des crises épileptiques généralisées, dès l’âge de 4 ans p 17 Prégabaline : assimilée stupéfiant p 18 Segments-clés : gab-, -gab- p 18 Prégabaline et autres antiépileptiques gabaergiques : troubles visuels p 19 Gabapentine et prégabaline : quelques exemples d’effets indésirables (hors grossesse) p 20 Messages-clés Médicaments : acide valproïque p 21 Antiépileptiques et grossesse : effets à long terme à prévoir chez les enfants p 22 Acide valproïque : les conséquences d’une exposition in utero, en bref p 24 Acide valproïque et dérivés : une diminution, mais encore trop de femmes enceintes exposées p 25 Effets à court terme de l’exposition in utero à un autre antiépileptique que l’acide valproïque p 28 Lamotrigine : exposition très variable des enfants allaités p 29 Pénuries de médicaments : sources d’erreurs et d’événements indésirables parfois graves, à notifier p 8

Page 2 • Sommaire – Maladies neurologiques chez les adultes

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Partie I

Sclérose en plaques

Sclérose en plaques

Annoncer une mauvaise nouvelle Quelques principes à adapter selon les circonstances et la personne

Résumé

• Comment, en tant que soignant, annoncer une nouvelle qui va être perçue comme mauvaise ? Pour apporter des éléments de réponse à cette question, nous avons réalisé une synthèse selon la méthode de Prescrire . • En 2015, les données disponibles pour fonder des propositions sur la manière d’annoncer une mauvaise nouvelle proviennent d’enquêtes auprès de patients et d’avis de praticiens expérimentés. • Il est conseillé de préparer l’annonce et son déroulement : créer un climat de confiance, prévoir un endroit calme pour l’entretien, disposer d’assez de temps pour faire face aux réactions et questions de la personne concernée par l’annonce. • Annoncer de manière adaptée, c’est d’abord écouter les attentes des personnes ; s’enquérir de ce que la personne sait déjà, de ce qu’elle craint ; adopter une attitude d’écoute active et être attentif à ce qui s’échange par la communication non ver- bale. Il importe de permettre à la personne de contrôler le rythme et la quantité d’information qu’elle souhaite recevoir. • La plupart des patients souhaitent recevoir une information claire, honnête, sans jargon, ni euphé- misme, mais qui laisse une place à l’espoir. D’une personne à l’autre, les attentes sont très diverses. Mieux vaut s’enquérir de ce que le patient souhaite savoir et s’adapter à son cheminement et à ses réactions. • La plupart des patients attendent des soignants qu’ils manifestent de l’empathie vis-à-vis des émo- tions que déclenche chez eux l’annonce de la mau- vaise nouvelle, et qu’ils leur laissent poser des questions et exprimer leurs peurs. • L’annonce est parfois un tel choc que la per- sonne n’entend qu’une partie de ce qui est dit. En fin d’entretien, il est utile de vérifier la compréhen- sion de certaines informations et de proposer de se revoir dans un délai proche. L’accompagnement de l’annonce est un processus étalé dans le temps. Dans les situations où plusieurs acteurs inter- viennent, il est utile de partager au sein de l’équipe soignante ce qui a été dit lors de chaque entretien.

©GaryWaters/IkonImages/Photononstop

• Annoncer une mauvaise nouvelle est une tâche à chaque fois unique, qui demande de s’adapter à la personne que l’on a en face de soi, tout en ana- lysant ses propres émotions et difficultés à faire face au choc provoqué chez l’autre. ©Prescrire

▶ Tiré de Rev Prescrire Mars 2015 Tome 35 N° 377 • Pages 199-203

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Maladies neurologiques chez les adultes – Partie I • Page 1

Partie II

Maladie de Parkinson

Maladie de Parkinson

Au-delà de l’annonce

D ans la plupart des situations difficiles, telles que l’annonce d’une mauvaise nouvelle, connaître les données d’évaluation médicale et les expliquer ne suffit pas. Tisser des liens solides entre des êtres humains au moment de l’annonce, et au-delà, requiert un savoir-faire. Il ne suffit pas non plus qu’un soignant soit “sympa” avec le patient ou son entourage pour que le moment soit “moins difficile à vivre”. L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un moment intense, complexe, influencé par les personnalités du soignant, du patient et de son entourage, leur culture, leur histoire personnelle. Un moment qu’il vaut mieux anticiper, entre autres par l’acquisition de techniques qui aident à annoncer une mauvaise nouvelle. Et plus encore, par une réflexion personnelle, par une ouverture aux sciences humaines et sociales, et aux échanges d’expériences avec d’autres soignants et d’autres patients. Prendre du recul est nécessaire pour analyser l’in- fluence que peuvent avoir ses propres sentiments, souvent imbriqués : sentiment d’impuissance, de culpabilité, d’identification par résonance avec sa propre histoire personnelle, ou parfois sentiment dou- loureux lié à la perte annoncée d’une relation de soins profonde et intense établie avec ce patient.

Malgré le recul pris pour créer des conditions les plus humaines possibles pour annoncer une mauvaise nouvelle, le soignant ne sait pas vraiment comment le patient la perçoit. Quels sentiments, quelles émotions ressent-il vraiment ? Quels sont ses besoins à cet instant précis ? L’ouverture et la capacité d’accueillir les réactions de l’autre de façon bienveillante quelles qu’elles soient, sont ici déterminantes. Une fois la nouvelle transmise, “l’après” sera de toute façon différent pour le patient. Quelle que soit l’intensité émotionnelle du moment de l’annonce, c’est sur cet après que le soignant a aussi un rôle à jouer. Dans sa constance et sa disponibilité à accom- pagner au mieux le patient, quand le patient le sou- haite. Afin de laisser s’exprimer les sentiments et les besoins, d’entendre comment ils se modifient au fil du temps. Pour soutenir et respecter le patient, y compris dans ses silences, et l’aider peut-être à don- ner du sens à sa vie au-delà de la mauvaise nouvelle. ©Prescrire

▶ Tiré de Rev Prescrire Mars 2015 Tome 35 N° 377 • Page 161

La maladie de Parkinson au jour le jour

Voici un ouvrage destiné aux proches ou aux “aidants” des patients atteints de maladie de Parkinson, rédigé par une neurologue et un psychologue (1). L’introduction est un rappel théorique sur cette maladie (définition, causes, diagnostic, évolution, traitement).

couple. Et il donne de multiples informations, parfois réglementaires (concernant par exemple le handicap, l’invalidité, la conduite automobile, les différents modes d’hébergement possibles), parfois médico-­ pratiques (concernant par exemple les aides à la marche, la rééducation de la parole, les aides à domi- cile, les soins corporels), et parfois psychologiques (concernant par exemple les phases d’acceptation et de refus de la maladie). Le style est simple et agréable, les explications précises. Les auteurs insistent souvent sur le caractère indi- viduel des symptômes et de l’évolution de la maladie, mais aussi des réactions du malade et de son entou- rage. De ce point de vue, les positions prises dans cet ouvrage ne sont jamais dogmatiques ni impératives. En pratique, outre leur entourage, certains patients trouveront sans doute intérêt à lire cet ouvrage, et aussi les soignants praticiens et étudiants, qui pour- raient ainsi mieux appréhender les conséquences concrètes de la maladie de Parkinson dans la vie quotidienne. ©Prescrire

Chaque chapitre envisage ensuite une période dif- férente de l’évolution de la maladie, et surtout de la vie du malade. Ces chapitres abordent ainsi l’entrée dans la maladie (symbolisée par la “première année”), la période de stabilité ou d’équilibre, les fluctuations avec les nécessaires adaptations thérapeutiques, la phase dite d’envahissement, où la maladie prend quasiment toute la place dans la vie. Le livre aborde aussi les troubles des fonctions cognitives et intellectuelles, la question de la transmis- sion génétique de la maladie, les thérapeutiques propres à chaque période. Il donne une idée des recherches en cours, et propose des pistes de quête documentaire sur internet, ainsi qu’un petit glossaire médical. Chaque chapitre est centré sur les problèmes concrets, pratiques, et sur les difficultés psycho­ logiques rencontrées par les patients et par leur entou- rage. Sont abordés par exemple le rôle des différents soignants, leur coordination, les doutes que peuvent avoir les patients concernant la stratégie théra­ peutique. L’ouvrage aborde aussi les problèmes au travail, dans les loisirs, dans la vie sociale, au sein du

▶ Tiré de Rev Prescrire Juillet 2008 Tome 28 N° 297 • Page 549

Extraits de la veille documentaire Prescrire 1- Bonnet AM et Hergueta T “La maladie de Parkinson au jour le jour” John Libbey Eurotext Éditions, Paris 2006 : 192 pages. [NDLR : Cet ouvrage a fait l’objet d’une nouvelle édition en 2016.]

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Partie III

Démences et maladie d’Alzheimer

Démences et maladie d’Alzheimer

Reconnaître les personnes âgées atteintes de démence Évaluer les répercussions et repérer les affections curables

• Quand une altération des capacités intellec- tuelles ou des troubles du comportement sur- viennent chez une personne âgée, un diagnostic de démence est souvent envisagé. Les démences sont des altérations irréversibles des capacités intellectuelles se répercutant sur les activités quo- tidiennes. • Comment reconnaître les personnes âgées atteintes d’une démence ? Pour répondre à cette question nous avons réalisé une synthèse de l’éva- luation, selon la méthode habituelle de Prescrire . • Moins d’un patient sur deux atteints de démence se plaint de troubles de la mémoire. Souvent, c’est l’entourage qui signale en premier une diminution des capacités intellectuelles ou des troubles du comportement. • L’entretien à la recherche de troubles cognitifs est délicat quand les signes sont peu marqués. Le test dit Mini mental state examination (MMS) est l’outil le mieux évalué pour mettre en évidence une détérioration cognitive caractérisant une démence. Sa sensibilité et sa spécificité sont d’environ 85 % chacunes. Pour interpréter un résultat au MMS, il importe de tenir compte des facteurs pouvant influencer le résultat, tel que le niveau d’éducation. • Les questionnaires structurés de l’entourage et les visites à domicile sont utiles pour évaluer les répercussions des troubles cognitifs sur les activi- tés de la vie quotidienne et guider la mise en place de mesures d’accompagnement. • Diverses affections sont susceptibles de ressem- bler à une démence : confusion mentale aiguë, accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, troubles métaboliques, etc. La démence et la dépression coexistent souvent et sont parfois confondues. • L’alcool et de nombreux médicaments sont à l’origine de troubles cognitifs souvent réversibles à leur arrêt. Une réévaluation de l’ensemble des traitements en cours est à entreprendre à l’appari- tion d’un trouble cognitif. • La confusion mentale aiguë, fréquente chez les personnes âgées dans certaines situations, est parfois confondue avec une démence. Elle s’en différencie par une installation rapide, la présence d’un trouble de l’attention ou de la conscience et

un caractère fluctuant. Son traitement repose sur la suppression ou la réduction des facteurs déclen- chants. • Des examens biologiques et souvent une ima- gerie cérébrale sont utiles pour rechercher les affections curables pouvant être confondues avec les démences. • Reconnaître qu’une personne âgée est atteinte de démence n’est utile que quand ce diagnostic conduit à des mesures permettant de modifier l’évolution, ou de mettre en place des mesures d’accompagnement. Q uand une altération des capacités intellectuelles, un trouble du comportement ou une perte d’au- tonomie surviennent chez une personne âgée, une démence est souvent évoquée. La prévalence des démences augmente avec l’âge. En France, elle est estimée entre 10 % et 20 % chez les personnes âgées de plus de 75 ans (1). On estime qu’environ les deux tiers des démences chez les per- sonnes âgées sont dues à une maladie d’Alzheimer (1). Les autres démences les plus fréquentes sont : la démence vasculaire, la démence à corps de Lewy, la démence associée à une maladie de Parkinson, la démence fronto-temporale ( a )(2). En 2014, on ne connaît aucun traitement en mesure de retarder l’aggravation d’une de ces démences. Pour cette raison, reconnaître une démence débutante risque surtout d’exposer inutilement à de l’angoisse et du désarroi. Mais, quand la gêne s’aggrave, il est utile de mettre en œuvre des mesures qui visent à limiter les conséquences de la démence sur la qualité de vie du patient et de son entourage : accompagne- ment, aménagements ou changement de l’habitat, etc. Comment reconnaître les personnes âgées atteintes d’une démence ? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse de l’évaluation disponible utilisant la méthode habituelle de Prescrire , rappelée page 5, Partie III.

a- On parle de démence mixte quand deux types de démence semblent être associés, notamment en cas d’association de mala- die d’Alzheimer et de démence vasculaire. Le terme de “démence sénile”, peu utilisé en 2014, désigne une démence survenant chez une personne âgée, quelle qu’en soit sa cause (réf. 3).

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Partie IV

D’autres maladies neurodégénératives

D’autres maladies neurodégénératives

La sclérose latérale amyotrophique, en bref

L a sclérose latérale amyotrophique est également appelée, en France, maladie de Charcot, du nom du neurologue qui en a effectué la description à la fin du siècle dernier. Maladie neurodégénérative d’évolu­ tion fatale, elle affecte l’ensemble des motoneurones centraux (corticospinaux) et périphériques au niveau de la corne antérieure de la moelle épinière. L’incidence annuelle de la sclérose latérale amyo­ trophique est estimée à 1,5 cas/100 000 personnes dans la plupart des régions du monde (soit 850 nou­ veaux cas par an environ en France) (1). Cette inci­ dence augmente avec l’âge, la maladie étant souvent diagnostiquée aux alentours de la soixantaine. La plupart des cas sont sporadiques (90 à 95 %), mais il existe des cas héréditaires à transmission auto­ somique dominante. La maladie se révèle par des déficits moteurs sou­ vent limités, et on a coutume de distinguer les formes initialement spinales (75 % des cas), qui se mani­ festent au niveau des membres par une amyotrophie, des fasciculations et des crampes, et les formes ini­ tialement bulbaires, qui se manifestent par des diffi­ cultés de déglutition ou des modifications de la voix (1). L’intérêt de cette séparation des formes à début spinal ou à début bulbaire (considérée comme ayant le pronostic le plus mauvais) est cependant discuté (2). Quel que soit le mode d’apparition, le déficit moteur s’étend inexorablement, avec une vitesse de progression très variable selon les malades ; la durée moyenne de survie à partir des premiers sym­ ptômes est de 3 ans (3). Les troubles respiratoires par paralysie progressive des muscles respiratoires et par pneumopathies de déglutition peuvent faire discuter la trachéotomie avec ventilation assistée, laquelle précède en général de peu le décès. Le diagnostic clinique de sclérose latérale amyo­ trophique est fondé sur des critères dits critères “El Escorial” établis par un groupe d’experts internatio­ naux (4). Trois critères sont nécessaires : des signes cliniques d’atteinte des motoneurones périphériques ; des signes cliniques d’atteinte des motoneurones centraux ; des signes d’aggravation progressive de la maladie. Le diagnostic de sclérose latérale amyo­ trophique est établi en cas d’atteinte de 3 régions différentes (1 région bulbaire + 2 régions spinales ou 3 régions bulbaires ou 3 régions spinales) : la sclérose latérale amyotrophique est dite “probable” en cas d’atteinte des motoneurones corticaux et des motoneurones périphériques dans 2 régions.

Le même groupe d’experts internationaux a établi des recommandations pour l’étude des médicaments dans la sclérose latérale amyotrophique (5). Avant la commercialisation du riluzole (Rilutek°), il n’existait aucun traitement spécifique de la sclérose latérale amyotrophique. Cependant, de nombreux médicaments potentiels sont à l’étude. En effet, si la cause de la sclérose latérale amyotrophique est incon­ nue, diverses hypothèses physiopathologiques ont été émises, que l’on peut regrouper en deux grandes catégories : d’une part, la théorie radicalaire fait appel au “stress” oxydatif (radicaux libres) et/ou aux muta­ tions génétiques ; d’autre part, la théorie “excito­ toxique” repose sur le rôle présumé du glutamate en excès dans la mort neuronale (6). Ces théories sont à la base de la mise en expérimentation, actuellement décevante, de substances aussi diverses que la lamo­ trigine (Lamictal°, un antiglutamate), le dextro­ méthorphane (Tuxium° ou autres, un opioïde), la sélé­ giline (Déprényl°, un inhibiteur de la monoamine oxydase de type B), la ciclosporine (Sandimmun° ou Néoral°, un immunosuppresseur), divers facteurs de croissance cellulaire, le diltiazem (Tildiem° ou autres, un inhibiteur calcique), etc. (7). ©Prescrire Extraits de la veille documentaire Prescrire 1- Leigh PN et Ray-Chaudhuri K “Motor neuron disease” J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 ; 57 (8) : 886-896. 2- Rowland LP “Riluzole for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis - too soon to tell ?” N Engl J Med 1994 ; 330 (9) : 636-637. 3- Haverkamp LJ et coll. “Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population. Validation of a scoring system and a model for survival prediction” Brain 1995 ; 118 : 707-709. 4- Brooks BR et coll. “El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis” J Neurol Sci 1994 ; 124 (suppl.) : 96-107. 5- World Federation of Neurology Research Group on Neuromus­ cular Diseases Subcommittee on Motor Neuron Disease “Airlie house guidelines.Therapeutic trials in amyotrophic lateral sclerosis” J Neurol Sci 1995 ; 129 (suppl.) : 1-10. 6- Eisen AA “Amyotrophic lateral sclerosis. A multifactorial disease”. In : Serratrice G et Munsat T “Pathogenesis and therapy of amyo­ trophic lateral sclerosis” Adv Neurol 1995 ; 68 : 121-134. 7- Festoff BW “Amyotrophic lateral sclerosis. Current and future treatment strategies” Drugs 1996 ; 51 (1) : 28-44. ▶ Tiré de Rev Prescrire Octobre 1997 Tome 17 N° 177 • Page 632

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Maladies neurologiques chez les adultes – Partie IV • Page 1

Partie V

Épilepsies

Épilepsies

Patients épileptiques

L es crises épileptiques sont définies comme des décharges neuronales cérébrales accompagnées de phénomènes cliniques apparents. L’épilepsie se définit par la récurrence de crises. Les crises généralisées impliquent l’activation hypersynchrone de neurones de l’ensemble du cer- veau sans qu’un point de départ puisse être identifié. Il existe plusieurs types de crises d’épilepsies géné- ralisées : les absences, les crises tonicocloniques, myocloniques et atoniques. Les absences surviennent chez des enfants, avec altération de conscience, sans autre signe, à l’exception de myoclonies palpébrales. Les crises tonicocloniques (alias grand mal) sont les formes les plus fréquentes des crises d’épilepsie dites généralisées chez les adultes. Elles se déroulent en 3 phases : une brusque perte de connaissance, une phase tonique (contraction soutenue) de 10 à 20 secondes, une phase clonique (secousses mus- culaires) de 30 à 90 secondes puis une phase post- critique avec reprise progressive de la conscience. Les crises myocloniques sont des secousses musculaires brèves, bilatérales, sans perte de conscience. Les crises atoniques sont des pertes du tonus postural. Les crises partielles affectent au départ des groupes de neurones bien localisés. On distingue les épilepsies partielles simples sans perte de conscience, les épi- lepsies partielles complexes avec altération de la conscience et les épilepsies partielles évoluant vers une crise généralisée. Les symptômes sont très divers selon la zone cérébrale touchée. Après une première crise convulsive sans cause retrouvée chez un patient adulte, une deuxième crise survient chez environ un tiers des patients le plus souvent dans les 2 ans. Le traitement des épilepsies généralisées tonico- cloniques chez les adultes est en général débuté après une deuxième crise convulsive généralisée sans cause retrouvée. Il repose sur de nombreuses substances utilisées en monothérapie ou en association. L’ acide valproïque est un médicament de choix pour de nom- breux patients. Quand l‘ acide valproïque en mono­ thérapie n‘est pas adapté chez les adultes, la carba­ mazépine , la lamotrigine , la phénytoïne ou le topiramate en monothérapie sont des options. L’ acide valproïque est tératogène. Il est à écarter chez les femmes enceintes, sauf situation exception- nelle d‘absence d‘alternative thérapeutique. II est aussi à écarter chez les femmes en âge d‘être enceintes sauf en dernier recours et si les conditions de prévention de la grossesse sont remplies. Le traitement de premier choix des patients épilep- tiques ayant des crises partielles est souvent la carba­ mazépine . En deuxième ligne, de nombreuses sub­ stances sont autorisées en monothérapie ou en association. Après échec de deux monothérapies, une association est à envisager. L’ acide valproïque et l‘ éthosuximide sont des traite- ments de référence des absences chez les enfants. Les autres substances utilisées dans le traitement de l’épilepsie sont : la phénytoïne , la fosphénytoïne , le phénobarbital , la primidone , la lamotrigine , le topi­

ramate , le zonisamide , la gabapentine , la prégabaline , le lévétiracétam , le brivaracétam , l’ oxcarbazépine , l’ eslicarbazépine , le felbamate , la tiagabine , la vigaba­ trine , certaines benzodiazépines ( clonazépam , cloba­ zam , diazépam ), le stiripentol , le rufinamide , le lacosa­ mide , le pérampanel , la rétigabine et le cannabidiol . Tous les antiépileptiques exposent à un risque accru de suicide et de fractures osseuses. Les patients traités par antiépileptique sont exposés à un risque élevé d’interactions avec de très nombreux médicaments. Les conséquences cliniques de ces interactions sont parfois graves. Les patients ont inté- rêt à être bien informés de ces risques. Il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement antiépileptique satisfaisant en introduisant un médica- ment à risque d’interaction ; un tel médicament est le plus souvent remplaçable par un autre médicament de la même classe thérapeutique mais à moindre risque d’interaction médicamenteuse ; cela concerne en particulier les traitements courts, par exemple un antibiotique banal. Si néanmoins un médicament à risque est introduit, notamment un traitement au long cours, il faut adapter les doses de l’antiépileptique ou du traitement associé selon l’évolution clinique, ou parfois en s’aidant des dosages plasmatiques, pour rechercher un nouvel équilibre. Les convulsions qui durent plus de 5 minutes sont dites prolongées et constituent une urgence fréquente. Elles évoluent souvent vers un état de mal convulsif, exposant à des séquelles neurologiques et à la mort. Leur traitement repose sur l’administration d’une benzo- diazépine, telle que le midazolam ou le diazépam , en tenant compte du rique de dépression respiratoire. Les crises convulsives fébriles sont à distinguer des crises épileptiques. Elles surviennent surtout chez des enfants entre 6 mois et 5 ans. Après une ou plusieurs crises convulsives fébriles simples, la fréquence d’une épilepsie ultérieure est à peine supérieure à celle observée dans la population générale. Certains médicaments exposent à des crises d’épi- lepsie du fait de leurs effets indésirables propres. Ils interagissent davantage avec l’épilepsie qu’avec les antiépileptiques. La conséquence clinique de l’association d’un médi- cament qui abaisse le seuil de convulsion avec un traitement antiépileptique en cours est une diminution de l’efficacité antiépileptique, avec réapparition ou augmentation de la fréquence des crises d’épilepsie. C’est notamment le cas avec les neuroleptiques, la plupart des antihistaminiques H1, le lithium , le tramadol . + “Baisses du seuil de convulsion médicamen- teuses” → Fiche E12a Toute personne bien portante peut convulser dans certaines circonstances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de convulsion dépend de facteurs Des médicaments abaissent le seuil de convulsion

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Maladies neurologiques chez les adultes – Partie V • Page 1

Questionnaire

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Accompagner la mémorisation

Ce questionnaire a pour objectif de vous aider à repérer et à mémoriser les données importantes contenues dans le support documentaire de cette session. Il a pour but de vous inciter à lire et à relire l’ensemble des textes, à en explorer les divers aspects pour vous permettre de vous approprier des données utiles, au quotidien, dans vos relations avec les patients ou avec d’autres professionnels de santé. À vous maintenant de vous approprier ce questionnaire, en choisissant par exemple d’y répondre d’abord “au brouillon” avant la lecture active du support, ou par exemple après la lecture de chacune des parties du support. Une question à laquelle vous ne savez pas répondre ? Une incitation supplémentaire à relire le passage concerné !

Comment répondre à ce questionnaire

La réponse au questionnaire se fait dans l’espaceThématiques en ligne (thematiques.prescrire.org). Vos clés d’accès à cet espace sont les mêmes que celles du site Prescrire. Pour être prises en compte par Prescrire , vos réponses à l’ensemble des items du questionnaire doivent être enregistrées définitivement avant la fin de la session. Le corrigé sera mis à votre disposition dans la page Mon Suivi de l’espace Thématiques en ligne.

Calendrier session mai-août 2022

Ouverture de la session

1 er mai 2022

31 juillet 2022

Date optimale de réponse au questionnaire

Fin de la session

31 août 2022

Important : L’accès au questionnaire en ligne n’est plus possible après la date de fin de session.

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