Maladies neurologiques chez les adultes

Épilepsies

Patients épileptiques

L es crises épileptiques sont définies comme des décharges neuronales cérébrales accompagnées de phénomènes cliniques apparents. L’épilepsie se définit par la récurrence de crises. Les crises généralisées impliquent l’activation hypersynchrone de neurones de l’ensemble du cer- veau sans qu’un point de départ puisse être identifié. Il existe plusieurs types de crises d’épilepsies géné- ralisées : les absences, les crises tonicocloniques, myocloniques et atoniques. Les absences surviennent chez des enfants, avec altération de conscience, sans autre signe, à l’exception de myoclonies palpébrales. Les crises tonicocloniques (alias grand mal) sont les formes les plus fréquentes des crises d’épilepsie dites généralisées chez les adultes. Elles se déroulent en 3 phases : une brusque perte de connaissance, une phase tonique (contraction soutenue) de 10 à 20 secondes, une phase clonique (secousses mus- culaires) de 30 à 90 secondes puis une phase post- critique avec reprise progressive de la conscience. Les crises myocloniques sont des secousses musculaires brèves, bilatérales, sans perte de conscience. Les crises atoniques sont des pertes du tonus postural. Les crises partielles affectent au départ des groupes de neurones bien localisés. On distingue les épilepsies partielles simples sans perte de conscience, les épi- lepsies partielles complexes avec altération de la conscience et les épilepsies partielles évoluant vers une crise généralisée. Les symptômes sont très divers selon la zone cérébrale touchée. Après une première crise convulsive sans cause retrouvée chez un patient adulte, une deuxième crise survient chez environ un tiers des patients le plus souvent dans les 2 ans. Le traitement des épilepsies généralisées tonico- cloniques chez les adultes est en général débuté après une deuxième crise convulsive généralisée sans cause retrouvée. Il repose sur de nombreuses substances utilisées en monothérapie ou en association. L’ acide valproïque est un médicament de choix pour de nom- breux patients. Quand l‘ acide valproïque en mono­ thérapie n‘est pas adapté chez les adultes, la carba­ mazépine , la lamotrigine , la phénytoïne ou le topiramate en monothérapie sont des options. L’ acide valproïque est tératogène. Il est à écarter chez les femmes enceintes, sauf situation exception- nelle d‘absence d‘alternative thérapeutique. II est aussi à écarter chez les femmes en âge d‘être enceintes sauf en dernier recours et si les conditions de prévention de la grossesse sont remplies. Le traitement de premier choix des patients épilep- tiques ayant des crises partielles est souvent la carba­ mazépine . En deuxième ligne, de nombreuses sub­ stances sont autorisées en monothérapie ou en association. Après échec de deux monothérapies, une association est à envisager. L’ acide valproïque et l‘ éthosuximide sont des traite- ments de référence des absences chez les enfants. Les autres substances utilisées dans le traitement de l’épilepsie sont : la phénytoïne , la fosphénytoïne , le phénobarbital , la primidone , la lamotrigine , le topi­

ramate , le zonisamide , la gabapentine , la prégabaline , le lévétiracétam , le brivaracétam , l’ oxcarbazépine , l’ eslicarbazépine , le felbamate , la tiagabine , la vigaba­ trine , certaines benzodiazépines ( clonazépam , cloba­ zam , diazépam ), le stiripentol , le rufinamide , le lacosa­ mide , le pérampanel , la rétigabine et le cannabidiol . Tous les antiépileptiques exposent à un risque accru de suicide et de fractures osseuses. Les patients traités par antiépileptique sont exposés à un risque élevé d’interactions avec de très nombreux médicaments. Les conséquences cliniques de ces interactions sont parfois graves. Les patients ont inté- rêt à être bien informés de ces risques. Il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement antiépileptique satisfaisant en introduisant un médica- ment à risque d’interaction ; un tel médicament est le plus souvent remplaçable par un autre médicament de la même classe thérapeutique mais à moindre risque d’interaction médicamenteuse ; cela concerne en particulier les traitements courts, par exemple un antibiotique banal. Si néanmoins un médicament à risque est introduit, notamment un traitement au long cours, il faut adapter les doses de l’antiépileptique ou du traitement associé selon l’évolution clinique, ou parfois en s’aidant des dosages plasmatiques, pour rechercher un nouvel équilibre. Les convulsions qui durent plus de 5 minutes sont dites prolongées et constituent une urgence fréquente. Elles évoluent souvent vers un état de mal convulsif, exposant à des séquelles neurologiques et à la mort. Leur traitement repose sur l’administration d’une benzo- diazépine, telle que le midazolam ou le diazépam , en tenant compte du rique de dépression respiratoire. Les crises convulsives fébriles sont à distinguer des crises épileptiques. Elles surviennent surtout chez des enfants entre 6 mois et 5 ans. Après une ou plusieurs crises convulsives fébriles simples, la fréquence d’une épilepsie ultérieure est à peine supérieure à celle observée dans la population générale. Certains médicaments exposent à des crises d’épi- lepsie du fait de leurs effets indésirables propres. Ils interagissent davantage avec l’épilepsie qu’avec les antiépileptiques. La conséquence clinique de l’association d’un médi- cament qui abaisse le seuil de convulsion avec un traitement antiépileptique en cours est une diminution de l’efficacité antiépileptique, avec réapparition ou augmentation de la fréquence des crises d’épilepsie. C’est notamment le cas avec les neuroleptiques, la plupart des antihistaminiques H1, le lithium , le tramadol . + “Baisses du seuil de convulsion médicamen- teuses” → Fiche E12a Toute personne bien portante peut convulser dans certaines circonstances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de convulsion dépend de facteurs Des médicaments abaissent le seuil de convulsion

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Maladies neurologiques chez les adultes – Partie V • Page 1