Extrait Thématiques Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

Diabète

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Une statine chez certains patients diabétiques de type 2

━━ Diabétiques avec complications cardiovasculaires. Un traitement par statine est indiqué chez les patients diabé- tiques de type 2 ayant une complication cardiovasculaire (antécédent d’infarctus du myocarde, d’accident vascu- laire cérébral, de chirurgie ou d’angioplastie coronaire ou artérielle, angor, artériopathie symptomatique des membres inférieurs), lorsque la LDL-cholestérolémie est supérieure à 2,4 mmol/l (0,9 g/l). Le traitement par statine évite un peu moins de 2 événements coronariens par an pour 100 patients traités. ━━ Diabétiques sans complication cardiovasculaire. Chez des diabétiques de type 2, âgés de plus de 40 ans, sans complication cardiovasculaire, l’ atorvastatine et la simva- statine ont réduit le risque d’événement cardiovasculaire d’environ 1 événement par an pour 100 patients traités, chez des patients qui pour la plupart avaient une LDL- cholestérolémie autour de 3,0 mmol/l (1,15 g/l) et d’autres indicateurs de risque cardiovasculaire. D’autres éléments sont à prendre en compte pour la prescription d’une statine : la présence d’indicateurs de risque cardiovasculaire élevé (hypertension artérielle) est un argument pour traiter même si la LDL-cholestérolémie

est un peu inférieure à 3 mmol/l. Au contraire, des diffi- cultés d’observance ou de surveillance, ou un risque accru d’effets indésirables des statines (âge avancé, alcoolisme, maigreur, insuffisance rénale, traitements associés) incitent à ne traiter qu’en cas d’élévation plus importante de la LDL-cholestérolémie. ━━ Simvastatine d’abord. Les traitements les mieux éva- lués chez ces patients sont l’ atorvastatine (10 mg par jour) et la simvastatine (40 mg par jour), avec un objectif d’abaisser la LDL-cholestérolémie d’environ 1 mmol/l (0,39 g/l). La simvastatine est mieux évaluée par ailleurs, et est à préférer en 1 er choix. Le gemfibrozil ou la colestyramine sont à proposer en seconde intention, en cas d’effets indésirables des sta- tines, et seulement s’il existe une hypercholestérolémie plus importante. Ce traitement s’ajoute aux conseils hygiénodiététiques et aux autres traitements préventifs : traitement de l’hyperglycémie et antihypertenseur notamment. ©Prescrire

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Juillet-Août 2005 Tome 25 N° 263 • Page 523

La néphropathie diabétique : un risque accru d’accident cardiovasculaire C hez les patients atteints de diabète, l’atteinte rénale, alias néphropathie, est souvent due à une atteinte du glomérule rénal, dont une première mani- festation décelable est une augmentation de l’excré- tion urinaire d’albumine (1).

de la néphropathie. Par exemple, au cours d’un suivi de 10 ans, parmi 2 404 patients atteints de diabète avec une albuminurie augmentée sans insuffisance rénale à l'inclusion, 19 patients (0,8 %) ont eu par la suite une insuffisance rénale terminale alors que dans le même temps 534 patients sont morts (22 %), dont la moitié de cause cardiovasculaire. Parmi les 2 256 patients atteints de diabète insuffisants rénaux à l'in- clusion, 39 patients (1,7 %) ont eu par la suite une insuffisance rénale terminale, et 684 patients (30 %) sont morts, dont la moitié environ de cause cardiovas- culaire (2). ©Prescrire

Quand l’albuminurie est modérément augmentée (rapport albuminurie/créatininurie compris entre 30 et 300 mg/g), le débit de filtration glomérulaire n’est généralement pas perturbé et le risque d’évolution vers une insuffisance rénale terminale est faible, alors que les accidents cardiovasculaires sont fréquents (1). Au stade de protéinurie (rapport albuminurie/créatini- nurie supérieur à 300 mg/g), la néphropathie est presque toujours associée à une hypertension arté- rielle. En l’absence de traitement hypotenseur, la fil- tration glomérulaire se dégrade alors progressivement, ce qui aboutit en quelques années à une insuffisance rénale terminale (1). Chez les patients atteints de diabète de type 2 avec néphropathie, les accidents cardiovasculaires mortels sont beaucoup plus fréquents que l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale, quel que soit le stade

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Février 2017 Tome 37 N° 400 • Page 115

1- Prescrire Rédaction “Diabète de type 2 et microalbuminurie. Limiter surtout le risque cardiovasculaire” Rev Prescrire 2004 ; 24 (255) : 760-768 + 25 (257) : II de couv. 2- Wong MG et coll. “Long-term benefits of intensive glucose control for preventing end-stage kidney disease : ADVANCE-ON” Diabetes Care 2016 ; 39 (5) : 694-700.

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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire – Partie V • Page 9