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Souffrances psychiques et médicaments Session mai-août 2021

Support documentaire de la formation

Sommaire

Souffrances psychiques et médicaments Anxiété, dépressions, troubles bipolaires, psychoses… Les patients atteints de souffrances psychiques sont nombreux, avec des conséquences variées, parfois lourdes, sur leur vie quotidienne : abattement, “déprime”, isolement, repli sur soi, suicide, violence, etc. Les réponses apportées sont souvent banales, en premier lieu l’écoute, mais parfois très dures (hospitalisation sans consentement, isolement, contention physique). Différents traitements sont proposés pour essayer de soulager la souffrance psychique, souvent à l’aide de médicaments, aux effets indésirables fréquents et parfois graves. La situation se complique encore quand certains d’entre eux sont eux-mêmes à l’origine de troubles psychiques. De fait, les soignants sont souvent amenés à choisir par défaut le traitement psychotrope “le moins risqué” pour soulager ces patients. Face à ces équilibres difficiles à trouver, mieux connaître l’efficacité attendue d’un médicament et ses risques d’effets indésirables permet d’éviter les médicaments “plus dangereux qu’utiles”. L’information des patients, ou de leur entourage, sur le trouble dont ils sont atteints, sur ses traitements et sur les structures d’aide existantes, contribue aussi à une meilleure prise en compte de leurs souffrances. Le regard que porte la société sur les patients souffrant de troubles psychiques et de la place qu’elle leur accorde sont aussi des éléments que nous avons souhaité aborder dans ceThématique.

Partie I - Souffrances psychiques et société

Partie II - Patients anxieux

DSM-5 : malade de conflits d’intérêts

Patients anxieux

p 1

p 1

Qu’est-ce que le DSM ? Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions

Médicaments qui exposent à des manifestations d’anxiété

p 2

p 3

Benzodiazépines ou apparentés

p 3

p 4

Benzodiazépines : démences chez les personnes âgées ? Benzodiazépines et apparentés : pneumopathies infectieuses

p 5

Hausse des troubles psychiques reconnus d’origine professionnelle

p 4

p 5

p 7 Aider les patients à vivre en ville avec des troubles psychiques p 11 Grandir avec des parents en souffrance psychique p 12 Protection juridique des majeurs : depuis 2015, des évolutions notables, mais timides p 18 Psychothérapies chez les adultes : les principales approches p 21 Hospitalisation sans consentement : mieux respecter le droit des personnes p 22 Contention physique en psychiatrie : souvent excessive

Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine

p 6

Personnes âgées : moins de benzodiazépines grâce à une formation directe des patients

p 7

Partie III - Patients déprimés

L’invention des antidépresseurs

p 1

Patients déprimés

p 4

Médicaments qui causent ou aggravent une dépression Suicides et tentatives de suicide Parfois d’origine médicamenteuse

p 5

p 6

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Souffrances psychiques et médicaments – Sommaire • Page 3

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Activité physique et dépression Une aide utile dans les formes légères à modérées

p 7

V - Patients souffrant de troubles bipolaires

Patients bipolaires

p 1

p 9 Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) p 11 Dépression résistante : pas de panacée, beaucoup d’incertitudes

Épisodes maniaques d’origine médicamenteuse

p 2

Aprémilast : troubles psychiques

p 2

Choisir en fonction du profil d’effets indésirables

Savoir gérer un traitement par le lithium

p 3

p 18 Eskétamine (Spravato°) et dépression dite résistante

Médicaments diminuant l’élimination rénale du lithium avec risque de surdose Lithium : addition d’effets indésirables neurologiques et psychiques Lithium pendant la grossesse : malformations, fœtotoxicité et incertitudes à long terme

p 5

De grands risques, mais une efficacité incertaine

p 5

p 19 Agir d’abord au service des patients

Pour mieux soigner, des médicaments à écarter, bilan 2021

p 6

p 20 Antidépresseurs à écarter : des millions de personnes concernées p 20 Citalopram, escitalopram et allongements de l’intervalle QT p 21 Antidépresseurs IRS et grossesse : troubles neuropsychiques à long terme ? p 22 Autres exemples d’effets indésirables des antidépresseurs p 23 Arrêt d’un antidépresseur Planifier une diminution progressive des doses p 25 Diagnostic des troubles dépressifs chez les enfants et les adolescents Quelques repères cliniques pour gérer l’incertitude p 28 À la rencontre des jeunes en souffrance. L’expérience d’une équipe mobile pluriprofessionnelle p 29 Antidépresseurs et “dépression” chez les enfants et les adolescents : des résultats décevants p 30 Fluoxétine (Prozac° ou autre) Dépression et enfants : que d’incertitudes p 31 Prévention du risque de suicide chez les adolescents : une place pour les antidépresseurs ?

VI - Patients souffrant de troubles psychotiques

Troubles psychotiques

p 1

La schizophrénie, histoire mouvementée d’un diagnostic Schizophrènes au XX e siècle. Des effets secondaires de l’histoire

p 2

p 3

“Schizophrénie”, un mot qui fige ?

p 4

Épisode psychotique : choix d’un neuroleptique oral Un choix à adapter à chaque patient, selon les profils d’effets indésirables

p 5

p 13 Troubles psychotiques persistants et neuroleptiques

Association de neuroleptiques : addition d’effets indésirables

p 13 Clozapine ou autres neuroleptiques : occlusions intestinales mortelles p 14 Halopéridol en solution buvable : retrait regrettable de la présentation avec seringue doseuse

IV - Patients agités - Patients violents

Agitation aiguë chez un adulte L’essentiel sur les soins de premier choix

p 1

Comportements violents d’origine médicamenteuse

p 5

Comportements violents, agressivité : une pharmacovigilance difficile Aripiprazole + autre neuroleptique : pulsions et troubles psychotiques Face à la violence conjugale, des ressources utiles en France

p 6

p 7

p 8

Page 4 • Sommaire – Souffrances psychiques et médicaments

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Partie I

Souffrances psychiques et société

Souffrances psychiques et société

Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions

Cet ouvrage est la traduction de l’ou- vrage d’un historien étatsunien, paru en 2007 sous le titre “Shyness, how beha- vior became a sickness” (1). Il retrace, grâce à des archives de l’Association américaine de psychiatrie jamais analy- sées auparavant, l’histoire du DSM (Diag-

et en s’associant fortement aux travaux de l’Associa- tion américaine de psychiatrie. L’auteur décrit le scénario qui s’est mis en place, et qui fonctionne encore en 2010 : « Première étape : prendre pour preuve les résultats d’un questionnaire ambigu afin de montrer que le nouveau trouble excède de loin les prévisions déjà alarmantes des psychiatres, en droit de penser qu’ils se trouvent face à un pro- blème répandu et sous-diagnostiqué. Deuxième étape : inscrire le trouble dans le DSM, suggérant ainsi à l’industrie pharmaceutique de le traiter. Troisième étape : inonder les médecins d’échantillons gratuits ou de pilules toutes neuves, en bombardant simulta- nément les téléspectateurs de publicités sur mesure. Quatrième étape : confondre les dissidents en préten- dant qu’ils nient l’évidence, à savoir la gravité de la maladie, ou bien qu’ils n’ont pas de scrupules à pro- longer inutilement les souffrances des patients » (1). Selon ce même scénario, l’apathie et quelques autres nouveaux “troubles mentaux” devraient inté- grer le DSM-V, attendu en 2012. Cet ouvrage passionnera toute personne concernée par la psychiatrie, c’est-à-dire pratiquement tout le monde, selon les critères mêmes du DSM. ©Prescrire a- “La fatigue d’être soi. Dépression et société”, un autre ouvrage passionnant sur la psychiatrie écrit par un auteur français, est centré non sur l’angoisse mais sur la dépression, à laquelle sont souvent assimilées en France des difficultés de la vie quotidienne. Il corres- pond plus aux particularités sociologiques de la psychiatrie en France (réf. 2). Extraits de la veille documentaire Prescrire 1- Lane C “Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions” Flammarion, Paris 2009 ; 379 pages. 2- Ehrenberg A “La fatigue d’être soi. Dépression et société” Odile Jacob, Paris 2010 ; 448 pages. ▶ Tiré de Rev Prescrire Mars 2010 Tome 30 N° 317 • Page 230

nostic and Statistical Manual). Le DSM est considéré comme le manuel de référence à des fins de recherche et de diagnostic en psychiatrie dans le monde entier, et contesté notamment par les psychiatres et les psychologues à orientation psychanalytique. L’auteur montre comment les différentes versions du DSM ont été élaborées, et s’attache plus particu- lièrement aux évolutions de la définition de l’angoisse, notamment sous sa forme de phobie sociale ( a ). Un DSM plein d’arbitraire. Les archives consultées par l’auteur et les interviews qu’il a menées avec les principaux acteurs de l’évolution du DSM révèlent une histoire du DSM pleine d’arbitraire. Par exemple, pour la révision du DSM-II, une seule personne a été à l’origine de la suppression du mot “réaction” de tous les diagnostics, transformant par exemple la “réaction schizophrénique” en “schizophré- nie”. Un même arbitraire a présidé à l’élaboration du DSM-III puis du DSM-IV, qui ont eu tant d’influence sur la psychiatrie dans le monde entier, avec une aug- mentation considérable du répertoire des troubles mentaux (de 180 en 1968 (DSM-II) à 350 en 1994 (DSM-IV)), ouvrant la voie à une médicalisation crois- sante de l’existence. La méthode n’a guère évolué au cours du temps depuis le DSM-II, avec le rôle-clé de quelques per- sonnes seulement, étatsuniennes exclusivement, attribuant des causes biochimiques aux maladies men- tales, hostiles à la psychanalyse, et se référant forte- ment à leur expérience personnelle, parfois sur quelques cas. La névrose, trop connotée “psychanalyse” au goût des auteurs du DSM mais encore présente dans le DSM-II sous la seule forme de névrose d’angoisse, disparaît dans le DSM-III pour donner naissance à sept nouvelles maladies : l’agoraphobie, la panique, l’état de stress post-traumatique, le trouble obsessionnel compulsif, le trouble anxieux généralisé, la phobie ordinaire et la phobie sociale. Façonnage de maladies. La transformation de multiples états psychiques en troubles mentaux sup- posés avoir une base organique, ignorant tout lien avec le vécu de la personne, a ouvert la porte aux firmes pharmaceutiques. Plusieurs firmes ont très largement contribué à universaliser et amplifier les dérives de la vision de l’homme et du psychisme sous-tendue par le DSM, notamment en faisant élargir les critères de diagnostic

Lire aussi

• L‘ouvrage québécois “Vers une pharmaceuticalisation de la société ? Le médicament comme objet social” rassemble des études de cas qui montrent par leur variété la place qu’occupe le médicament, au-delà de sa seule finalité de guérir ou contrôler la maladie. Notamment les psychostimulants au travers d'une “éthique de la performance” ou les psychotropes par l‘ancrage neurobiologique des troubles psychiques. (n° 406, page 638)

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Partie II

Patients anxieux

Patients anxieux

Patients anxieux

L’ anxiété est une situation émotionnelle caractérisée par des sensations d’appréhension et de peur accompagnées de symptômes physiques tels que tachycardie, accélération de la respiration, sudation et tremblements. Il peut s’agir d’une émotion physiolo- gique, en réaction à une épreuve, mais elle devient parfois disproportionnée, sévère et handicapante. Plusieurs classifications de l’anxiété ont été propo- sées. En général, on considère que l’anxiété aiguë est associée à un événement récent et pénible, et qu’elle s’améliore le plus souvent en quelques semaines. On nomme communément anxiété généralisée une anxiété envahissante irrationnelle qui persiste 6 mois ou plus avec des conséquences sociales et/ou profes- sionnelles. À l’anxiété s’associent de façon variable une agitation ou une sensation d’être survolté ou à bout, une hypervigilance, une fatigabilité, des difficul- tés de concentration ou des trous de mémoire, une irritabilité, une tension musculaire, des perturbations du sommeil. Les patients se plaignent souvent de manifestations physiques de l’anxiété : céphalées, douleurs thoraciques, fatigue, insomnie, inconfort abdominal. La prise en charge de l’anxiété généralisée vise d’abord à éliminer une cause précise pouvant être à l’origine de l’anxiété ou causer des symptômes qui peuvent être confondus avec une anxiété tels qu’une hyperthyroïdie, un trouble du rythme cardiaque, un syndrome sérotoninergique dont ceux consécutifs à une tumeur carcinoïde, etc. Une aide psychologique adaptée est une priorité dans le but d’éviter le recours aux médicaments. Quand un médicament est jugé opportun, la référence est une benzodiazépine. La buspirone est une alternative. Le propranolol , un bêtabloquant, limite les manifestations cardiaques et autonomiques dont les tremblements de l’anxiété. Des antidépresseurs sont de plus en plus utilisés, notamment les antidépresseurs inhibiteurs dits sélec- tifs de la recapture de la sérotonine (IRS). Des antiépi- leptiques et des neuroleptiques sont parfois proposés. Les troubles phobiques sont des peurs exagérées et irrationnelles d’objets, d’activités ou de situations spécifiques produisant des conduites d’évitement. En général, les phobies spécifiques et simples répondent mal aux médicaments mais répondent mieux à un traitement comportemental. Les benzo- diazépines et les antidépresseurs sont cependant beaucoup prescrits. La venlafaxine n’a pas d’avantage démontré sur les antidépresseurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS), et son profil d’effets indésirables n’est pas favorable du fait de ses effets indésirables cardiovasculaires. Anxiété généralisée Troubles phobiques

La phobie sociale est une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales plus ou moins précises qui se manifeste par des symptômes somatiques d’anxiété. Dans la phobie sociale, le premier choix est une psychothérapie cognitivocomportementale. À défaut, ou en cas d’échec, les antidépresseurs apportent parfois une amélioration partielle, la paroxétine étant la mieux évaluée. La venlafaxine n’a pas d’avantage démontré et son profil d’effets indésirables n’est pas favorable. Les benzodiazépines et certains antiépileptiques sont aussi utilisés. Les bêtabloquants modèrent les symptômes physiques notamment palpitations et tremblements, en cas d’anxiété de performance en public. Les agoraphobies se traitent comme les troubles paniques. Les troubles paniques sont caractérisés par des crises récurrentes sévères d’anxiété, soudaines, inat- tendues, avec une sensation de mort imminente et des symptômes physiques autonomes. Ces attaques de panique sont suivies d’une crainte persistante de nouvelles attaques et de leurs conséquences. Si les thérapies cognitives ou comportementales ne suffisent pas, un antidépresseur IRS est à envisager. Les autres choix, malgré une évaluation peu probante, sont les imipraminiques et l’ acide valproïque . Troubles paniques

Troubles obsessionnels compulsifs

Les troubles obsessionnels compulsifs sont asso- ciés à des pensées obsessionnelles, récurrentes, intrusives et des comportements compulsifs répétitifs. Une association d’interventions psychocomporte- mentales semble la plus bénéfique à long terme. En cas d’échec, les antidépresseurs apportent parfois un mieux partiel.

Stress post-traumatique

Dans le syndrome de stress post-traumatique, l’an- xiété est précipitée par un souvenir persistant pénible d’une expérience traumatique grave qui a été mena- çante ou catastrophique. Les patients souffrent aussi parfois de symptômes négatifs tels que des conduites d’évitement, un retrait social. Il peut s’agir d’une émo- tion physiologique, en réaction à une situation éprou- vante, mais elle devient parfois disproportionnée, sévère et handicapante. Le principal traitement est une psychothérapie. Les antidépresseurs, y compris les IRS, semblent peu efficaces. Les médicaments sont utilisés pour les symptômes éventuels d’anxiété ou de dépression.

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Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine

• Diminution progressive des doses voire inter- ventions brèves et psychothérapie de type com- portemental aident à arrêter un traitement par benzodiazépine. E n raison de leur efficacité sur l’anxiété et les diffi- cultés d’endormissement, l’usage des benzodiazé- pines est répandu. De nombreux patients en consom- ment régulièrement, en deviennent dépendants, et éprouvent des difficultés pour arrêter (1,2). Comment les aider au mieux dans cette situation ? Une synthèse méthodique avec méta-analyse de 24 essais randomisés d’interventions visant l’arrêt d’un traitement par benzodiazépine (ou apparenté), chez des patients en prenant depuis au moins 3 mois, apporte des éléments de réponse (3). Nous avons retenu les 10 essais effectués chez des patients traités en ambulatoire par des médecins généralistes. Trois essais, chez 532 participants au total, ont comparé des interventions brèves (lettres ou courriels adressés aux patients) recommandant une diminution progressive des doses versus la poursuite des soins habituels. Dans 2 de ces 3 essais seulement, les arrêts de benzodiazépine ont été statistiquement plus fré- quents dans les groupes intervention qu’en l’absence d’intervention (18 % versus 5 % pour 1 essai, 40 % versus 3 % dans l’autre). Dans un quatrième essai chez 107 patients, les arrêts de benzodiazépine ont été statistiquement plus fréquents après conseils prodigués oralement de diminution progressive des doses et soutien psycho- logique qu’en cas de poursuite des soins habituels (51 % versus 15 %) (3). Six essais, chez 308 participants au total, ont com- paré les arrêts de traitement après interventions psy- chologiques de type comportemental associées à la diminution progressive des doses versus la seule

diminution progressive des doses. Dans les groupes avec intervention psychologique, les arrêts réussis de traitement ont été plus fréquents qu’en cas de conseils d’arrêt progressif (de 45 % à 82 % versus 10 % à 37 % selon les essais, différences statistique- ment significatives). Après interventions psycholo- giques, le bénéfice a semblé se maintenir à plus long terme (3). En somme, pour aider à l’arrêt d’une benzodiazé- pine, inciter les patients à faire cette démarche à l’occasion d’une consultation ou d’un renouvellement du traitement et proposer une diminution progressive des doses est une stratégie efficace. Associer une psychothérapie de type comportemental semble en augmenter l’efficacité. ©Prescrire

▶ Tiré de Rev Prescrire Mai 2010 Tome 30 N° 319 • Page 372

Extraits de la veille documentaire Prescrire 1- Prescrire Rédaction “Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine” Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 115. 2- Prescrire Rédaction “Modalités d’arrêt des benzodiazépines chez les patients âgés : un guide de la HAS propose des protocoles réalistes” Rev Prescrire 2008 ; 28 (293) : 229. 3- Parr JM et coll. “Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation : a meta-analysis” Addiction 2008 ; 104 : 13-24.

Nota bene

• La fiche Infos-Patients Prescrire “Réussir l’arrêt d'une benzodiazépine” est disponible dans l‘Application Prescrire ou sur le site prescrire.org.

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Partie III

Patients déprimés

Questionnaire