Edition Découverte Compétence 4

PRATIQUES DE SOINS

glycémiant de la metformine , mais cela augmente ses effets indésirables digestifs (32,33). La metformine est à prendre en milieu ou en fin de repas pour réduire les troubles digestifs (33). Attention aux différents sels de metformine. En France, la metformine est disponible sous forme de deux sels différents, l’ embonate de metformine et le chlorhydrate de metformine , dont les masses molé culaires sont différentes. La dose indiquée sur le condi tionnement n’est pas celle de metformine base mais celle du sel de metformine , par exemple : – un comprimé de 700 mg d’ embonate de metformine contient 280 mg de metformine base ; – un comprimé de 500 mg de chlorhydrate de metfor mine contient 390 mg de metformine base (34). Pour éviter des surdoses ou des sous-doses, parfois dangereuses, il est prudent de préciser le sel de met formine choisi avec la dénomination commune inter nationale (DCI) (34). Réduire les doses de metformine en cas d’in suffisance rénale. Chez les patients qui ont une insuffisance rénale, l’élimination de la metformine est diminuée, ce qui expose à des surdoses. Chez ces pa tients, la dose journalière de chlorhydrate de metformine est à limiter à : – 2 000 mg par jour en cas de débit de filtration glo mérulaire estimé par la clairance de la créatinine com pris entre 45 ml/min et 59 ml/min ; – 1 000 mg par jour en cas de débit de filtration glo mérulaire compris entre 30 ml/min et 44 ml/min (35). La metformine est à écarter chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml/ min (19,35). Chez les patients qui ont un diabète de type 2, quand une baisse de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est sou haitée et que la metformine est mal tolérée, à éviter ou que son efficacité est insuffisante, une option est un sulfamide hypoglycémiant tel que le glibenclamide , le gliclazide , le glimépiride ou le glipizide , sous leur forme à libération immédiate (20). Les effets indésirables des sulfamides hypo glycémiants sont notamment : des hypoglycémies dose-dépendantes, surtout avec les formes à longue durée d’action ; des prises de poids ; des troubles di gestifs peu fréquents ; des hyponatrémies ; un effet dit antabuse* (36). Le risque d’hypoglycémie liée aux sulfamides hypo glycémiants est majoré en cas d’insuffisance rénale, y compris causée par des médicaments tels que : diuré tiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs Médicamenteux Sulfamide hypoglycémiant

Traitements à écarter lors d’un diabète de type 2

de l’enzyme de conversion, sartans. De nombreux autres médicaments augmentent l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants, notamment les anti fongiques azolés, y compris par voie vaginale ou sous forme de gel buccal (36). Risque accru d’hypoglycémie avec les sulfamides hypoglycémiants. L’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants est majoré en cas d’asso ciation avec des médicaments qui causent des hypo glycémies tels que le tramadol , l’ aspirine à forte dose, ainsi qu’avec l’alcool, même en quantité modérée (28,37). Les bêtabloquants, y compris sous forme de collyre, et des hypotenseurs d’action centrale masquent parfois certains signes d’hypoglycémie tels qu’une tachycardie ou des tremblements. L’alcool et les psychotropes sé datifs masquent parfois des signes d’hypoglycémie et réduisent la réactivité (37). Mesures diététiques extrêmes. Chez les patients qui ont un diabète de type 2, les consignes alimentaires trop restrictives sont à bannir. Elles ne sont pas plus efficaces à long terme qu’une restriction calorique modérée et équilibrée, et elles exposent à des effets indésirables parfois graves (18,30). Gliptines. Les gliptines, ou inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) telles que la saxagliptine , la sitagliptine et la vildagliptine n’ont pas d’efficacité clinique démontrée sur les complications cardiovasculaires liées au diabète de type 2. Elles ont un profil d’effets indésirables chargé, notamment : réactions d’hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies* et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson* ) ; infections, notamment des voies urinaires et des voies respiratoires hautes ; pancréatites ; pemphigoïdes bulleuses ; obstructions intestinales (44). Pioglitazone. La pioglitazone (non commercialisée en France) n’a pas d’efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète. Elle a un profil d’effets indésirables chargé, avec notamment des insuffisances cardiaques, des fractures osseuses et des cancers de la vessie (44).

Médicamenteux Insuline

Chez les patients qui ont un diabète de type 2, quand une baisse de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est sou haitée et que la metformine est mal tolérée, à éviter ou

Compétence 4 • Édition découverte • Avril 2023 • N° 64 bis • Page 13