Edition Découverte Compétence 4

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Midazolam solution injectable IV, SC (midazolam accord° et midazolam viatris°) Sédation en fin de vie à domicile

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E n France, la loi Claeys-Leonetti de 2016 autorise les patients en fin de vie à demander la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’à la mort. Cela concerne les patients atteints d’une ma ladie grave et incurable dont le pronostic vital est en gagé à court terme et dont la souffrance est réfractaire aux traitements ; et ceux dont la décision d’arrêter un traitement engage le pronostic vital à court terme et expose à une souffrance insupportable. Dans le cas où le patient ne peut exprimer sa volonté, le médecin doit s’assurer au moyen des directives anticipées du patient, que celui-ci ne s’était pas opposé à la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue jusqu’à la mort, ou, en l’absence de ces directives, recueillir le témoi gnage de la personne de confiance ou à défaut de la famille ou d’un proche (1,2). En ville, le nombre de personnes concernées par l’accompagnement palliatif est estimé à environ 155 000. Avant toute mise en œuvre de la sédation, la loi impose la mise en place d’une procédure collégiale impliquant les soignants accompagnant le patient et au moins un médecin non impliqué dans sa prise en charge. Selon le guide et les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), la mise en œuvre de la sédation profonde et continue s’appuie notamment sur des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et des structures d’hospita lisation à domicile (HAD) ayant les compétences en soins palliatifs, ainsi que sur du personnel formé à l’administration et à la surveillance des médicaments utilisés. En l’absence de tels réseaux ou structures, les soignants prenant en charge le patient (médecin, infir mière, etc.) doivent prendre contact avec une équipe spécialisée en soins palliatifs pour obtenir des conseils auprès d’un médecin référent (1,2). Deux spécialités pharmaceutiques disponibles en officine Le midazolam , une benzodiazépine de courte durée d’action, est le médicament de référence par voie intra veineuse ou sous-cutanée pour la sédation en fin de vie. Comme les autres benzodiazépines, il a des effets anticonvulsivants, relaxants musculaires, sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques et amnésiants. Ses effets indésirables dans un contexte de sédation sont notam ment des réveils intempestifs dus à des fluctuations

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La méthode d’administration du midazolam de charge ou perfusion continue d’emblée) e d’administration conditionnent la posologie, incite à être vigilant dans le choix de sa prés en vérifiant notamment la concentration de l’ampoule, et dans le calcul de la dose à adm

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d’effets et des réactions paradoxales telles que des agitations (1à6). Jusqu’à 2021, en France, le midazolam était utilisé hors autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette situation clinique et n’était disponible qu’à l’hôpital, avec rétrocession possible (1,3,4). Mi-2022, en France,deux spécialités pharmaceutiques contenant du midazolam injectable (Midazolam Accord° etMidazolamViatris°) sont disponibles en officine de ville, en plus de l’hôpital. Elles sont autorisées en situation de soins palliatifs, notamment dans la sédation profonde et continue chez les adultes et dans d’autres sédations tran sitoires et réversibles visant un soulagement du patient avec maintien de contacts avec les proches (2,5). Ces spécialités sont présentées en ampoules de solution dosée à 1 ou 5 mg/ml et contiennent 5 ou 50 mg de midazolam . Elles sont commercialisées aux prix de 15,76 € ou 32,55 € les boîtes de 10 ampoules selon les présentations, et rem boursables à 65 % par la Sécurité sociale (7). Leur prescription est possible par tout médecin. Depuis fin 2021, ces spécialités sont soumises en partie à la réglementation des stupéfiants, en raison notam ment du risque d’abus, de mésusages et de dépendances au midazolam : prescription limitée à 28 jours et à ef fectuer sur une ordonnance sécurisée ; dispensation fractionnée par périodes de 7 jours. Le midazolam reste inscrit sur la liste I des substances vénéneuses (2,5,7). Une surveillance quotidienne au lit du patient Lors de l’instauration du traitement par midazolam à domicile, il est recommandé par la HAS que l’infirmière administre le médicament en présence du médecin qui a prescrit la sédation (2). La méthode d’administration (dose de charge ou perfusion continue d’emblée) et la voie d’administration conditionnent la posologie, ce qui incite à être vigilant dans le choix de la présentation de midazolam en

Page 8 • Compétence 4 • Édition Découverte • Avril 2023 • N° 64 bis