Édition Découverte

STRATÉGIES

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Diabète de type 2, quand la metformine ne suffit pas Si on ajoute un médicament : en général, liraglutide, dulaglutide ou sémaglutide en premier choix

plus d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et dans un autre plus de rétinopathies sévères dans le groupe gliptine. ● Un essai en double aveugle versus placebo a évalué l’ajout de pioglitazone à la metformine . La mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la fréquence de survenue des accidents cardiovasculaires et celle des amputations ont été du même ordre dans les groupes pioglitazone et placebo. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont été plus fréquentes dans le groupe pioglitazone . ● Trois essais randomisés ont comparé des hypo glycémiants entre eux, en ajout à la metformine . Hormis le liraglutide qui a paru plus efficace qu’un sulfamide, une gliptine ou une insuline dans un essai sans procé dure d’aveugle, il n’a pas été mis en évidence d’avantage clinique d’un des divers hypoglycémiants comparés. ● Les profils d’effets indésirables de ces divers médi caments comportent principalement : des troubles diges tifs avec les agonistes GLP-1 ; des infections urinaires et génitales parfois graves, des acidocétoses, des ampu tations et des fractures avec les gliflozines ; des réac tions immunoallergiques graves avec les gliptines ; des hypoglycémies, parfois sévères, et des prises de poids avec les insulines et les sulfamides hypoglycémiants ; des insuffisances cardiaques, des œdèmes maculaires et des cancers de la vessie avec la pioglitazone . Les pancréatites aiguës sont des effets indésirables com muns aux incrétinomimétiques, c’est-à-dire les agonistes GLP-1 et les gliptines. ● En pratique, quand la metformine ne suffit pas pour atteindre l’HbA1c visée, l’ajout d’un agoniste GLP-1 tel que le liraglutide, le dulaglutide ou le sémaglutide semble avoir une balance bénéfices risques favorable chez les patients à risque élevé d’accident cardiovasculaire. L’ajout de la dapagli- flozine semble avoir une balance bénéfices-risques favorable chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque ou une atteinte rénale modérée. Rev Prescrire 2023 ; 43 (478) : 595-605 Rev Prescrire • Août 2023

RÉSUMÉ

● Le traitement du diabète de type 2 a pour objectif principal d’éviter ou retarder les accidents cardio vasculaires, les rétinopathies sévères, les amputations et les insuffisances rénales sévères. La metformine est, en 2023, le médicament hypoglycémiant de premier choix chez la plupart des patients, malgré les faiblesses de son évaluation. ● Quand l’ajout à la metformine d’un autre hypo glycémiant paraît souhaitable pour atteindre le niveau d’HbA1c visé, quel médicament choisir ? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse de l’évaluation disponible. Nous avons retenu les essais comparatifs randomisés ayant inclus au moins 1 000 patients avec une durée médiane de suivi de 2 ans ou plus. ● Cinq essais randomisés en double aveugle versus placebo ont évalué l’ajout d’un agoniste GLP-1. Dans un essai chacun, le dulaglutide , le liraglutide et le sémaglutide ont réduit la fréquence de survenue des accidents cardiovasculaires, mortels ou non. Dans ces trois essais, la survenue d’une rétinopathie sévère a été plus fréquente dans le groupe agoniste GLP-1 que dans le groupe placebo. ● Cinq essais randomisés en double aveugle versus placebo ont évalué l’ajout d’une gliflozine. Dans ces cinq essais, il y a eu moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et d’aggravations sévères d’insuffisance rénale dans les groupes gliflozine. Dans quatre essais, les ampu tations ont été plus nombreuses dans les groupes gliflo zine que dans les groupes placebo. Dans un autre essai, chez des patients avec une atteinte rénale et pour la plu part atteints de diabète de type 2, la mortalité totale et la fréquence de survenue des insuffisances rénales ter minales ont paru moindres sous dapagliflozine . ● Trois essais en double aveugle versus placebo ont évalué l’ajout d’une gliptine. La mortalité totale, la mor talité cardiovasculaire et la fréquence de survenue des accidents cardiovasculaires ont été similaires dans les groupes gliptines et placebo. Dans un essai, il y a eu

P age 10 • L a revue P rescrire (É dition découverte ) • S eptembre 2023 • T ome 43 N° 479 bis