Edition découverte 2021

ompétence4 PRATIQUE INFIRMIÈRE ET MÉDICAMENTS Mars 2021 Financée par les abonnés, sans publicité ni subvention, ni sponsor ni actionnaire

ÉDITION DÉCOUVERTE

Huile essentielle de menthe poivrée (Colpermin°) Troubles intestinaux bénins

Insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée

Dabigatran (Pradaxa°) Prévenir les atteintes œsophagiennes

■  Prégabaline (Neurontin° ou autre) et gabapentine (Lyrica° ou autre) : dépressions respiratoires ■ Méthotrexate oral : une seule fois par semaine ! ■

Compétence 4 • Édition découverte 2021 •  Mars 2021

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ompétence4 PRATIQUE INFIRMIÈRE ET MÉDICAMENTS

Compétence 4 s’appuie sur Prescrire Des données fiables Les moyens rédactionnels et documentaires de Prescrire permettent de garantir la production de textes solides et fiables. Ces textes ne sont pas rédigés par un seul auteur mais élaborés collectivement par la Rédaction de Prescrire . La Rédaction compte une centaine de rédacteurs, pour la plupart professionnels de santé en exercice. Les rédacteurs sont formés à l’analyse des niveaux de preuves des études scientifiques et aux méthodes rédactionnelles Prescrire . Ils définissent les objectifs, coordonnent les travaux de documentation, d’écriture et d’expertise, organisent les contrôles de qualité internes et externes, et mettent au point la mise en forme finale des textes. Chaque projet est soumis, avant publication, à la critique de nombreux relecteurs extérieurs à la Rédaction. La liste des personnes qui constituent l’équipe de Rédaction de Prescrire et assurent la logistique nécessaire à la mise au point de chaque numéro de Compétence 4 est publiée dans l’“Ours” de Prescrire , disponible à www.prescrire.org/Fr/12/35/ 0/19/About.aspx Des informations indépendantes L’Association Mieux Prescrire est une association à but non lucratif. Elle est entièrement financée par les abonnés aux revues et les participants aux programmes de formation édités par l’Association, sans aucun sponsor, ni publicité, ni subvention. L’Association Mieux Prescrire s’est organisée pour être affranchie des influences des firmes qui fabriquent ou distribuent des produits de santé, comme de celles des organismes officiels du système de soins. Absence de conflit d’intérêts L’absence de lien financier direct ou indirect avec toute firme fabriquant ou distribuant des produits de santé, notamment les firmes pharmaceutiques, est une condition sine qua non d’appartenance à l’équipe de la Rédaction de Compétence 4 et de Prescrire . Les membres de la Rédaction de Compétence 4 et la Rédaction de Prescrire signent chaque année une déclaration personnelle d’absence de conflit d’intérêts, en cohérence avec la Charte “Non merci…” de Prescrire . Ils sont libres de tout intérêt contraire aux objectifs de l’Association Mieux Prescrire. Voir la déclaration d’absence de conflit d’intérêts et la Charte “Non merci...” dans “Qui sommes-nous ?”, sur le site : www.competence4.org

L’équipe qui élabore les textes de Compétence 4 s’appuie sur les travaux de la Rédaction et les moyens logistiques de Prescrire (lire ci-contre). Responsable de la Rédaction  Ghyslaine Galhaud-Costes (pharmacien) avec Jérôme Jean (infirmier) Conseil rédactionnel  José Aguilar (médecin), Séverine Carré-Pétraud (pharmacien) Conseil pédagogique  Maryse Véron (infirmière) Conseil infirmier  Anne-Marie Azzedine Lec’hvien, (infirmière libérale), Émilie Beslin (infirmière libérale), Cristina Cousino (infirmière libérale), Carole Ouvrard (infirmière libérale), Claire Pananceau (infirmière libérale), Fiona Saurel (infirmière en Ehpad), Céline Siener (infirmière libérale) Lire la présentation de l’équipe de Compétence 4 dans “Qui sommes-nous ?”, sur le site : www.competence4.org Compétence 4 est une revue mensuelle publiée par l’Association Mieux Prescrire, association à but non lucratif (loi 1901), éditeur de la revue Prescrire et organisme de formation (n° 11 751 711 075). L’article 1 de ses statuts précise le but principal de l’association « Œuvrer, en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l’intérêt premier des patients  ». Le bureau de l’association est composé de : Pierre Chirac (président), Antoine Grandvuillemin (vice-président), Dörte Gunthert (trésorière), Maryline Dufils-Gelgon (trésorière adjointe), Bernard Topuz (secrétaire général), Samia Nabi (secrétaire générale adjointe) Directeur de la publication  Pierre Chirac Direction éditoriale  Bruno Toussaint avec Séverine Carré-Pétraud

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Petites briques Se préoccuper au fil du temps de la santé des patients venus demander des soins, s’efforcer de maintenir voire d’améliorer la qualité des soins prodigués, être capable dans la durée d’assurer une écoute à la fois attentive, sensible, compréhensive, et en retour informer en toute franchise les patients : tout cela fait partie de la mission des soignants. Cela nécessite pour le soignant de la constance dans l’ef- fort, de l’ouverture d’esprit, de la réflexion et du recul sur le sens de la vie en général, de celle des personnes malades, et de sa propre vie en particulier. Chaque soignant est amené à recourir à ces qualités humaines et personnelles, au cours de sa formation initiale. Il y est confronté aussi et surtout au contact des personnes malades. Ce qui l’amène à se poser aussi des questions sur l’utilité ou non de telle “nouveauté médicamenteuse”, sur la balance bénéfices-risques d’une énième chimiothérapie, ou sur l’intérêt de tel examen diagnostique, face à un patient qui a besoin d’un avis éclairé et sincère. Par son travail, Compétence 4 apporte chaque mois son lot de petites briques, toutes différentes, complémentaires, pour consolider les connaissances, ou les rénover si besoin. Et pour aider à prendre du recul, ou encourager à regarder sous d’autres perspectives : les problématiques d’environne- ment, de conditions de travail, de conditions de vie quotidienne, et leur lot de répercussions sur la santé. À chaque soignant de s’approprier les briques Compétence 4 et de les lier solidement selon les besoins du moment, chacun à sa façon, en fonction de son organisation, de sa pratique, de son esprit critique, de ses préférences. Par exemple par la lecture régulière de la revue (stylo en main ou au fond du canapé selon les circonstances), ou encore par la participation au Test de Lecture pour l’aide à la mémorisation. Jour après jour, ce travail constant porte ses fruits. Il permet aux soignants de construire un édifice solide pour répondre au mieux aux besoins des patients. Des patients respectés, parfois rassurés, participant au mieux, s’ils le désirent, aux décisions les concernant si intimement. Et par là même, par- tageant alors avec les soignants leurs peurs, leurs peines, leurs souffrances, mais aussi leurs joies et leurs espoirs. Compétence 4

ÉDITORIAL

M ars 2021 • É dition D écouverte • C ompétence 4 • P age 1

Sommaire - Mars 2021

ÉDITORIAL  Petites briques

1

COTATIONS DES NOUVELLES SUBSTANCES, INDICATIONS, POSOLOGIES, FORMES, ETC. Notre appréciation globale porte sur le progrès thérapeutique, tangible pour le patient, apporté par la nouveauté : balance bénéfices-risques du médicament par rapport aux autres thérapeutiques disponibles dans une situation précise. BRAVO  Appréciation d’exception attribuée à un progrès thérapeutique majeur, d’efficacité et d’intérêt évidents dans un domaine où nous étions totalement démunis. INTÉRESSANT  Apporte un progrès thérapeutique important mais avec certaines limites. APPORTE QUELQUE CHOSE  L’apport est présent mais limité ; il est à prendre en compte sans toutefois devoir bouleverser le domaine de la thérapeutique considéré.

NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

Nouvelle substance  Huile essentielle de menthe poivrée gélules ( colpermin °) Troubles intestinaux bénins

3-4

Médicament copié  Cyamémazine comprimés ( tercian °) Troubles psychiques, troubles du comportement

5-6

 Encadré   Neuroleptiques

5 6

Prescription restreinte  Tramadol oral ( topalgic ° ou autre ) Douleurs

Messages-clés Médicaments  Tramadol

7

PRATIQUES DE SOINS

Insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée

8-12

Arrêt de la consommation de tabac

12

VIGILANCES

Prégabaline, gabapentine : dépressions respiratoires

13 13 14

 Encadré   Gabapentine et prégabaline : profil d’effets indésirables

Dabigatran : atteintes œsophagiennes Citalopram + oméprazole : morts subites

14-15

OUVERTURES

Perte d’AME

16

ÉVENTUELLEMENT UTILE  Intérêt thérapeutique

COGITATIONS

supplémentaire minime. Il y a peu d’arguments devant conduire à changer d’habitude de prescription en dehors de cas particuliers.

Vive la DCI !  -gliptine

17 17 18

 En savoir plus   Ne pas confondre DCI et nom commercial

Test de Lecture

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU  Il s‘agit d’une nouvelle substance

sans plus d’intérêt clinique démontré que les autres

INFOS-PATIENTS

substances du même groupe, et parfois d’un me-too, voire d’une quasi-copie. PAS D’ACCORD  Médicament qui ne présente aucun avantage évident mais qui a des inconvénients possibles ou certains.

Méthotrexate oral une fois par semaine : attention UNE SEULE FOIS !

20

PUBLICITÉ À LA LOUPE

Pseudoéphédrine = insécurité. À propos de Actifed Rhume jour et nuit°

21

LA RÉDACTION NE PEUT SE PRONONCER 

Nous réservons notre jugement dans l’attente d’une évaluation plus approfondie du médicament.

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P age 2 • C ompétence 4 • É dition D écouverte • M ars 2021

NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

Nouvelles substances, copies de médicaments, nouvelles modalités d’administration, nouveaux dosages, etc. Autant d’informations en lien avec les médicaments qui vous permettent d’adapter votre pratique infirmière.

NOUVELLE SUBSTANCE

Huile essentielle de menthe poivrée gélules ( colpermin °) Troubles intestinaux bénins

ÉVENTUELLEMENT UTILE  Plusieurs essais cliniques comparatifs versus placebo ont montré une certaine efficacité de l’ huile essentielle de men- the poivrée pour soulager les troubles intestinaux liés à un “syndrome de l’in­ testin irritable” chez les adultes, y com­ pris avec la spécialité Colpermin°. Les résultats de l’évaluation ont été du même ordre chez les enfants, mais les données sont moins nombreuses. Les effets indé­ sirables de l’ huile essentielle de menthe poivrée semblent peu nombreux et géné­ ralement modérés, mais elle expose les jeunes enfants à un risque de convul­ sions. L’ huile essentielle de menthe poivrée expose à des interactions médi­ camenteuses à prendre en compte. En pratique, en complément des mesures autres que médicamenteuses, l’ huile essentielle de menthe poivrée peut aider à soulager certains patients. COLPERMIN° - huile essentielle de menthe poivrée gélules gastrorésistantes • 187 mg (soit 0,2 ml) d’ huile essentielle de men- the poivrée par gélule gastrorésistante (30 gélules par boîte) Tillotts Pharma ■ antispasmodique ■ Indication : « chez les adultes, les adolescents et les enfants à partir de 8 ans dans le soulagement symptomatique des spasmes mineurs des voies gastro-intestinales, des flatulences et des douleurs abdominales, en particulier chez les patients qui présentent un syndrome du côlon irritable ». [AMM française par procédure européenne décentralisée] ■ Posologie : – adultes : 1 à 2 gélules, trois fois par jour. – adolescents âgés de 12 ans à 17 ans : 1 gélule trois fois par jour.

+ Une gélule est dite gastrorésistante quand son enveloppe, ou l’enrobage des granules qu’elle contient, sont destinés à résister à l’action du suc gastrique et ainsi à libérer le ou les médicaments dans le suc intestinal. Il importe, pour une gélule dont l’enveloppe est gastrorésistante, de ne pas l’ouvrir ni la mâcher ; et pour une gélule contenant des granules gastrorésistants, de ne pas les écraser ni les croquer.

– enfants âgés de 8 ans à 11 ans : 1 gélule deux fois par jour. Les gélules sont à prendre au moins deux heures avant ou après un repas, sans être mâchées, broyées ni cassées avant d’être avalées. Le traitement est à poursuivre jusqu’à la résolution des symptômes, sans dépasser 3 mois. ■ Conditions d’accès en France au 4 mars 2020 : En ville  : non remb. Séc. soc. en l’absence de demande de remboursement par la firme. 30 gélules : 5,28 € (prix HT pharmacien). À l’hôpital  : non agréé collect., en l’absence de demande d’agrément par la firme. Les troubles intestinaux tels que sensation de digestion difficile, douleurs abdominales, ballonnements, flatulences, troubles du tran- sit sont des plaintes fréquentes en pratique courante de soins. Quand ces troubles sont récurrents, survenant plusieurs jours par mois et plusieurs semaines par an, ils sont parfois regroupés sous le terme de “syndrome de l’intestin irritable” ou de “colopathie fonction- nelle”. Ce syndrome est bénin, mais il est souvent mal toléré. Du fait des symptômes peu spécifiques, divers diagnostics sont à évoquer, entre autres : une intolérance au gluten (alias maladie cœliaque), une intolé- rance au lactose, une maladie inflammatoire intestinale, un ulcère gastroduodénal, une infection digestive, une affection thyroïdienne, un cancer colorectal.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

Le traitement des troubles intestinaux bénins récurrents est symptomatique. Il repose d’abord sur quelques mesures autres que médicamenteuses, qui visent à calmer les douleurs et l’inconfort : suppressions limitées des aliments réellement associés aux troubles, puis réintroduction progressive pour éviter des carences ; présentation régulière à la selle ou massages de l’abdomen. Certaines psycho­ thérapies semblent efficaces chez des patients peu soulagés par ces mesures. C’est une option à proposer quand les troubles intestinaux bénins semblent associés à une composante psychique ou émotionnelle. En cas de consti­ pation, l’ajout de fibres à l’alimentation est parfois utile . Quand ces mesures ne suffisent pas et qu’un médicament est envisagé, le pinavérium (un antispasmodique) semble avoir un certain effet pour soulager les douleurs abdominales, bien que les essais qui l’ont évalué soient d’un faible niveau de preuves, avec des résultats parfois discordants. Le pinavérium expose surtout à des réactions allergiques et à des atteintes œsophagiennes qui justifient de le prendre : avec un grand verre d’eau au milieu d’un repas, en position assise ou debout, sans s’allonger dans les 30 minutes suivant la prise. L’évaluation des autres antispasmodiques, notamment le phloroglucinol , la mébévérine et la trimébutine , est maigre et ne montre pas d’efficacité ou montre une efficacité de perti- nence clinique incertaine au-delà de celle d’un placebo. L’ huile essentielle de menthe poivrée est obtenue par distillation à la vapeur des feuilles de Mentha piperita L . Elle contient de nom- breuses substances, principalement de la fa- mille chimique des terpènes*, dans des pro- portions variables selon les plants et la méthode de distillation utilisés, avec surtout du menthol (30 % à 55 %) et de la menthone (14 % à 32 %). Des études in vitro et in vivo sur des animaux et chez l’Homme ont montré que l’ huile essentielle de menthe poivrée a des propriétés spasmolytiques et des effets cliniques intestinaux. L’ huile essentielle de menthe poivrée a ensuite été autorisée avec un statut de médi- cament sous forme de gélules gastro­ résistantes, dès l’âge de 8 ans, pour des troubles intestinaux bénins, notamment en lien avec un “syndrome de l’intestin irritable”. Épigastralgies, éructations, sensations anales ou urétrales anormales, etc. Les effets indé- sirables de l’ huile essentielle de menthe poivrée par voie orale sont surtout des : brû- lures épigastriques*, brûlures anales, nausées, vomissements, éructations, céphalées, réac- tions d’hypersensibilité, sensations vertigi-

neuses. Des bradycardies, des tremblements musculaires et des ataxies* ont été rarement rapportés, surtout avec de fortes doses. Les dérivés terpéniques contenus dans l’ huile essentielle de menthe poivrée exposent les jeunes enfants à des pauses respiratoires et des convulsions. Colpermin° contient de l’huile d’arachide comme excipient, ce qui expose à des réactions d’hypersensibilité chez les patients allergiques à l’arachide ou au soja (par réaction croisée). Les gélules gastrorésistantes Colpermin° sont conçues pour libérer l’ huile essentielle de menthe poivrée dans l’intestin grêle. La prise de nourriture ou de médicaments anti­ acides tels que les inhibiteurs de la pompe à protons ou les antihistaminiques H2 expose à une libération du contenu de la gélule dans l’estomac, avec un risque d’irritation de la muqueuse gastrique. Il est recommandé de laisser un intervalle d’au moins deux heures entre la prise de Colpermin° et celle de nour­ riture ou d’un antiacide. ©Compétence 4 GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) ataxie : trouble de la coordination motrice qui perturbe les mouvements volontaires, le maintien postural et l’équilibre, sans déficit de la force musculaire. épigastre : région supérieure et médiane de l’ab- domen. terpène : terme générique désignant un hydro- carbure naturel, le plus souvent issu d’huiles essentielles ou de résines végétales.

Noms commerciaux des médicaments en France F , Belgique B et Suisse CH

huile essentielle de menthe poivrée – F CH  COLPERMIN° ; B  TEMPOCOL° mébévérine orale – F B  DUSPATALIN° ou autre ; CH  DUSPATALIN° phloroglucinol oral ou injectable – F  SPASFON° ou autre ; B CH  (—) pinavérium – F  DICETEL° ou autre ; B  (—) ; CH  DICETEL° trimébutine – F  DEBRIDAT° ou autre ; B  (—) ; CH  DEBRIDAT°

 Sources  Rev Prescrire 2020 ; 40 (438) : 245-248.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

MÉDICAMENT COPIÉ

Cyamémazine comprimés ( tercian °) Troubles psychiques, troubles du comportement

PAS MIEUX QUE D’AUTRES NEUROLEPTIQUES DITS DE 1 ère GÉNÉRATION

Neuroleptiques L es neuroleptiques sont communément regroupés en deux catégories : – les neuroleptiques dits de première génération, appa- rus au cours des années 1950, tels que la chlorpromazine (Largactil°), la cyamémazine (Tercian° ou autre), l’ halopé- ridol (Haldol°), la lévomépromazine (Nozinan°) ; – les neuroleptiques dits de deuxième génération ou atypiques, autorisés à partir des années 1990, tels que l’ amisulpride (Solian° ou autre), l’ aripiprazole (Abilify° ou autre), la clozapine (Leponex° ou autre), l’ olanzapine (Zyprexa° ou autre), la palipéridone (Trevicta°, Xeplion°), la quétiapine (Xeroquel LP° ou autre), ou la rispéridone (Rispéridal° ou autre). Il n’y a pas de différence tangible d’efficacité entre les divers neuroleptiques. Ils ont globalement les mêmes effets indésirables mais se différencient par la fréquence ou l’intensité de ces effets indésirables. Les neurolep- tiques dits de première génération semblent exposer plus souvent que les autres neuroleptiques à des effets extrapyramidaux tels qu’une réduction extrême des mouvements, des troubles du tonus, un tremblement de repos, ou des mouvements anormaux. Les neurolep- tiques dits de deuxième génération, et plus particulière- ment la clozapine et l’ olanzapine , exposent plus que d’autres neuroleptiques à des prises de poids, des hyper- glycémies ou des diabètes.

La cyamémazine (Tercian°) est un neuroleptique dit de première génération, aux propriétés sédatives intenses. C’est un dérivé de la phé- nothiazine. En France, la cyamémazine est autorisée sous forme de comprimés et de solution buvable chez des adultes atteints de psychose, d’anxiété, ou de certaines formes de dépression, et chez des enfants âgés de plus de 3 ans ayant des troubles graves du comportement. Une forme pour injection in- tramusculaire est aussi autorisée en traitement de courte durée chez des patients agités et agressifs « au cours des états psychotiques ». En France, des copies des comprimés dosés à 25 mg de cyamémazine sont commercialisées sous le nom “Cyamémazine suivi du nom du laboratoire°”. Elles ont les mêmes indications que celles du princepsTercian° (1). Chez les adultes atteints de troubles psy- chotiques, la cyamémazine n’est pas plus ef- ficace que d’autres neuroleptiques. Dans l’anxiété sévère, son efficacité est proche de celle d’autres neuroleptiques sédatifs. Chez les patients dépressifs, il n’est pas démontré que l’ajout d’un neuroleptique dit de première génération à un médicament de la dépression augmente l’efficacité sur la dépression au-delà de l’effet sédatif (2à5). Chez les enfants ayant des troubles du comportement, l’utilisation d’un neuroleptique est controversée (5,6). Le profil d’effets indésirables des neuro- leptiques dérivés de la phénothiazine comporte surtout des : effets sédatifs, particulièrement intenses avec la cyamémazine ; effets extra­ pyramidaux (dont dystonies*, dyskinésies*, syndromes parkinsoniens, dyskinésies tar- dives) ; symptômes atropiniques (dont séche- resses de la bouche, troubles de l’acuité vi- suelle, constipations et occlusions intestinales) ; atteintes musculaires et rhabdomyolyses ; hypotensions artérielles ; troubles de la régu- lation thermique ; convulsions ; hyperprolac- tinémies* ; troubles sexuels dont des pria- pismes ; allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ; troubles thrombo­ emboliques veineux ; prises de poids. Par ailleurs, chez les patients âgés atteints de démence, le risque d’accident vasculaire est augmenté par les neuroleptiques. Chez les

@Compétence 4

Sources Rev Prescrire 2019 ; 39 (426) : 269 - 278 • Rev Prescrire 2019 ; 39 (432) : 767 - 768 • “Neuroleptiques” Interactions médica- menteuses Prescrire 2020.

enfants, des troubles de la croissance et des troubles pubertaires ont été rapportés (2,3). Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, des troubles du rythme cardiaque et des troubles extrapyramidaux sont à prévoir chez les fœtus. Près de la naissance, le nouveau­ né imprégné est exposé à des effets sédatifs, des troubles de la régulation thermique, des convulsions, avec beaucoup d’inconnues quant aux effets à long terme (3). La cyamémazine expose à de nombreuses interactions médicamenteuses par addition d’effets indésirables. Par exemple, son asso- ciation avec d’autres médicaments exposant à des troubles extrapyramidaux, comme les

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

neuroleptiques antiémétiques tels que le mé- toclopramide (Primpéran° ou autre), majore ce risque (3).  En somme  La balance bénéfices-risques de la cyamémazine n’est pas plus favorable que celle d’autres neuroleptiques dits de première génération. ©Compétence 4 GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) dyskinésie : ensemble de mouvements anormaux involontaires. dystonie : contraction intermittente, involontaire, incoercible et souvent douloureuse, d’un groupe musculaire. hyperprolactinémie : augmentation de la quantité d’hormone prolactine dans le sang, entraînant notamment des écoulements de lait par les seins ou des troubles de la fertilité. Le tramadol (Topalgic° ou autre) est un antal- gique opioïde dit faible autorisé dans les douleurs modérées à intenses. En France, il s’agit de l’antalgique opioïde le plus utilisé en ville comme à l’hôpital (1). Le tramadol expose aux effets indésirables des opioïdes, et en plus, à des hyponatrémies, des hypoglycémies et à un risque de convulsions particulièrement marqué. Comme avec les autres opioïdes, un traitement prolongé expose à des dépen- dances. Son efficacité antalgique est variable d’un patient à l’autre, et inconstante du fait d’interactions médicamenteuses. Par ailleurs, des études publiées en 2018 et 2019 ont mon- tré une augmentation de la mortalité chez des patients exposés au tramadol (1,2). Ces infor- mations incitent à être aussi vigilant avec le tramadol qu’avec la morphine , l’opioïde de référence. À compter du 15 avril 2020, en France, la durée maximale de prescription d’une spécia- lité contenant du tramadol passe de 12 mois à 3 mois. Cette décision de l’Agence française du médicament (ANSM) est motivée par une augmentation des cas d’utilisation abusive de tramadol rapportés en France (3). PRESCRIPTION RESTREINTE

 Sources  1- ANSM“RCP-Tercian comprimés pelliculés sécables” 16 septembre 2019 +”RCP-Tercian solution buvable en gouttes” 16 septembre 2019 +“RCP-CyamémazineMylan” 31 juillet 2019 +e-Vidal“Tercian 50mg/5ml solution injectable” 18 février 2020 : 49 pages.  2- “Épisode psychotique : choix d’un neuroleptique oral” Rev Prescrire 2019 ; 39 (426) : 269-278.  3- “Neuroleptiques” + “Patients psychotiques” + “Patients anxieux” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2020.  4- “Dépression résistante : pas de panacée, beaucoup d’incertitudes” Rev Prescrire 2010 ; 30 (324) : 754-760.  5- “Disturbed behaviour” + “Depression” + “Anxiety disorders”. In : “Martindale The complete drug refe- rence”The Pharmaceutical Press, London. Sitewww.medicines complete.com consulté le 23 janvier 2020 : 58 pages.  6- “rispé- ridone (Risperdal°, Risperdaloro°). Troubles du comportement chez les enfants avec retardmental ou autisme : pas de progrès” Rev Prescrire 2006 ; 26 (268) : 6 (version numérique complète : 5 pages).

Tramadol oral ( topalgic ° ou autre ) Douleurs

 En somme  Les opioïdes sont des antalgiques de choix quand les autres antalgiques ( para- cétamol , anti-inflammatoires non stéroïdiens) ne soulagent pas assez ou ne sont pas adaptés. L’utilisation des opioïdes est délicate, car ils exposent à de nombreux effets indésirables. La morphine , à dose minimale efficace, est une meilleure option que le tramadol  ; elle est plus régulièrement efficace et évite certains effets indésirables propres au tramadol . Quel que soit l’opioïde, il est prudent de réévaluer régulièrement l’intérêt du traitement.

©Compétence 4

 Sources  1- “Tramadol : augmentation de la mortalité ?” Rev Prescrire 2020 ; 40 (437) : 189-191.  2- “Les antalgiques opioïdes dits faibles” Rev Prescrire 2015 ; 35 (385) : 831- 838.  3- ANSM“Tramadol : unemesure pour limiter lemésusage en France - Point d’information” 16 janvier 2020 : 3 pages.

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NOUVEAUTÉS DES MÉDICAMENTS

MESSAGES-CLÉS MÉDICAMENTS À transmettre aux patients ou à leur entourage lors de la surveillance d’un médicament TRAMADOL E Éviter les activités pouvant causer un accident par baisse de la vigilance. Pourquoi ?  Certaines personnes sont particulièrement sensibles aux effets du tramadol . Elles peuvent subir de façon imprévisible une confusion mentale ou une somnolence soudaine, dangereuses lors de certaines activités, par exemple la conduite de véhicule. E Avant de prendre en plus un autre médicament, demander l’avis d’un professionnel de santé. Pourquoi ?  La prise de nombreux autres médicaments augmente le risque d’effets indésirables tels que somnolence, convulsions, vertiges, nausées, arrêts plus ou moins longs de la res- piration. C’est notamment le cas des autres antidouleurs opioïdes ( codéine , morphine , etc.) car ils agissent comme le tramadol . Éviter les boissons qui contiennent de l’alcool car elles augmentent le risque de confusion mentale et de somnolence. E En cas de soulagement insuffisant : ne pas augmenter la dose sans avis d’un professionnel de santé. Pourquoi ?  Une augmentation trop rapide de la dose peut causer une somnolence excessive, des arrêts plus ou moins longs de la respiration, avec parfois des accidents graves. E En cas de traitement prolongé : ne pas arrêter soudainement la prise du médicament. Pourquoi ?  Après une utilisation de quelques semaines ou plus, l’arrêt soudain de ce médica- ment peut provoquer des effets désagréables liés à un manque de tramadol (irritabilité, tremblements, malaise). Contacter un professionnel de santé pour arrêter le médicament progressivement. E En fin de grossesse : signaler la prise du médicament aux soignants qui accompagnent la naissance. Pourquoi ?  Ce médicament pris par la mère parvient au bébé pendant la grossesse. Au moment de l’accouchement, il peut causer au nouveau-né des troubles tels que agitation et difficultés pour s’alimenter, justifiant une surveillance médicale renforcée. E Allaitement : suspendre l’allaitement le temps du traitement. Pourquoi ?  Ce médicament pris par la mère passe dans le lait et fait courir des risques graves au bébé. Lors d’un traitement de courte durée, il est possible de tirer le lait sans le donner à l’enfant afin d’entretenir la lactation. ©Compétence4  Sources • “Douleur nociceptive d’intensité modérée chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation avril 2019. • “Opioïdes : morphine, etc.” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2020.

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PRATIQUES DE SOINS

Connaître, pour une affection donnée, les signes ou symptômes à surveiller, des conseils non médicamenteux, les traitements de premier choix et ceux à écarter.

Insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée

POINTS-CLÉS

● L’insuffisance cardiaque aiguë est fré­ quente chez les patients âgés avec des antécédents cardiovasculaires. Elle se mani­ feste surtout par une dyspnée aiguë. ● Quand une insuffisance cardiaque aiguë est suspectée chez un patient, un traite­ ment adapté est à débuter sans délai, sans attendre l’hospitalisation. U ne insuffisance cardiaque est une inca- pacité du cœur à assurer un débit san- guin adapté aux besoins de l’organisme. Elle est le plus souvent liée à un mauvais fonctionnement du ventricule gauche, ce qui perturbe sa contraction (alias systole ventri- culaire*) ou son remplissage. Il en résulte schématiquement : – une accumulation de sang en amont du cœur (alias congestion), notamment au niveau pul- monaire ; – un débit sanguin insuffisant vers les organes (alias hypoperfusion) (1). Une insuffisance cardiaque est dite aiguë quand les signes d’insuffisance cardiaque surviennent ou s’aggravent rapidement (1). Ne sont pas abordés ici : les insuffisances ventriculaires droites aiguës isolées ; les in- suffisances cardiaques aiguës chez les femmes enceintes ou qui allaitent ; le traitement des causes d’insuffisance cardiaque aiguë ; le traitement des chocs cardiogéniques. + “Insuffisance cardiaque chronique” Compétence 4 , n° 28, p. 107-112. + “Vivre avec une insuffisance cardiaque” Compétence 4 , n° 5, p. 158.

● En cas de signes de congestion pulmo­ naire, le furosémide par voie intraveineuse est efficace sur la dyspnée. En cas de sym­ ptômes coronariens, la prise sublinguale de trinitrine en ambulatoire semble justi­ fiée, malgré l’absence de preuve d’efficaci­ té. Une oxygénothérapie est à instaurer quand la saturation en oxygène est infé­ rieure à 90 %. – une dyspnée paroxystique nocturne* ; – une dyspnée de décubitus* (1). Une dyspnée d’effort est fréquente, mais c’est un signe peu spécifique (1). Chez un patient dyspnéique, certains signes (cependant peu fréquents) augmentent la probabilité d’une insuffisance cardiaque aiguë : – troisième bruit (alias galop) à l’auscultation cardiaque ; – dilatation veineuse jugulaire qui persiste (alias turgescence des jugulaires) en position demi-assise (1). D’autres signes, moins discriminants, sont parfois associés : – râles crépitants* ; – souffle cardiaque ; – œdèmes des membres inférieurs (1). ou d’œdème interstitiel pulmonaire oriente fortement vers une insuffisance cardiaque ai- guë (1). Dans un contexte clinique évocateur, une augmentation de la largeur de la silhouette du cœur (alias cardiomégalie) ou un épanchement pleural augmentent la probabilité d’une insuf- fisance cardiaque aiguë (1). L’échographie cardiaque est l’examen de référence pour préciser l’état fonctionnel du cœur (1). L’électrocardiogramme (ECG) est surtout utile pour rechercher une coronaropathie* aiguë ou une fibrillation auriculaire, parfois causes d’insuffisance cardiaque aiguë (1). Radiographie thoracique, écho- graphie cardiaque. Une radiogra- phie thoracique qui montre des signes de congestion veineuse pulmonaire

Reconnaître

Dyspnée et signes de conges- tion. Les signes cliniques d’une in- suffisance cardiaque aiguë sont liés au bas débit cardiaque et à la conges-

tion en amont du cœur (1). Les signes évocateurs d’une insuffisance cardiaque aiguë sont :

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Dosage des peptides natriuré- tiques : surtout pour écarter une insuffisance cardiaque ai- guë. Le dosage sanguin des peptides

Signes d’alerte lors d’une insuffisance cardiaque aiguë

natriurétiques de type B (BNP ou NT-proBNP) est surtout utile pour écarter une insuffisance cardiaque aiguë (2). Quand l’examen du patient et la radio­ graphie thoracique sont insuffisants pour trancher, chez un patient qui n’a ni fibrillation auriculaire ni altération de la fonction rénale, une concentration sanguine de BNP inférieure à 100 pg/ml ou une concentration sanguine de NT-proBNP inférieure à 400 pg/ml excluent une insuffisance cardiaque aiguë avec un faible risque d’erreur (2). Dans les autres situations, ces marqueurs ne sont pas utiles pour retenir ou écarter une insuffisance cardiaque avec un faible risque d’erreur (2).

Choc cardiogénique. Une insuffisance cardiaque aiguë est parfois accompagnée d’un tableau de choc cardiogénique associant notamment :

– hypotension artérielle profonde ; – signes d’hypoperfusion : extrémités froides, altération de l’état mental, oligurie ; – détresse respiratoire liée à la congestion pulmo- naire (1,7,14). Environ 2 % des patients qui ont une insuffisance car- diaque aiguë sont en état de choc (1,7,14). Œdème aigu du poumon. L’insuffisance cardiaque aiguë se manifeste parfois sous forme d’un œdème aigu du pou- mon avec des signes de détresse respiratoire. Les signes cliniques sont alors : – une dyspnée intense avec augmentation de la fréquence respiratoire, souvent d’apparition brutale, soulagée par- tiellement en position debout ; – à l’auscultation pulmonaire, des râles crépitants bilaté- raux plus ou moins étendus, parfois des râles sibilants* ; – en cas d’inondation alvéolaire massive, une expectora- tion mousseuse (1). Une cyanose, des sueurs et des signes d’insuffisance cir- culatoire attestent la gravité de la détresse respiratoire (1).

Ne pas confondre avec d’autres causes de dyspnée. Chez un pa- tient qui a une dyspnée d’apparition ou d’aggravation récente, d’autres

causes qu’une insuffisance cardiaque aiguë sont à rechercher. Elles sont nombreuses, notam- ment : – embolie pulmonaire ; – pneumonie ; – crise d’asthme ; – exacerbation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (3).

+ “Insuffisance cardiaque chronique” Compétence 4 , n° 28, p. 107-112. D’autres facteurs sont impliqués dans la survenue d’une insuffisance cardiaque aiguë : – infections ; – dysthyroïdie ; – forte consommation d’alcool ; – fortes doses de cocaïne (1,4). + “Hypothyroïdie périphérique chez un adulte” Compétence 4 , n° 18, p. 172-176. Diverses affections, fréquentes chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque aiguë, contribuent parfois à sa survenue : – diabète ; – insuffisance rénale ; – maladie respiratoire chronique (1). Les pics de pollution atmosphérique semblent augmenter les hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë (5).

Facteurs de survenue

Surtout chez des patients âgés à risque cardiovasculaire élevé. La fréquence de l’insuffisance car- diaque aiguë augmente avec l’âge.

L’âge moyen des patients hospitalisés pour ce motif est d’environ 70 ans, avec presque autant d’hommes que de femmes (1). Les principaux facteurs de survenue d’une insuffisance cardiaque aiguë sont cardio­ vasculaires et sont parfois associés : – coronaropathie aiguë ; – trouble du rythme cardiaque, notamment fibrillation auriculaire ; – poussée d’hypertension artérielle ; – écart alimentaire (notamment un excès d’apport de sodium) chez un patient insuffisant cardiaque chronique ; – traitement inadapté chez un patient insuffi- sant cardiaque chronique ; – moins fréquemment : lésions des valves cardiaques, myocardiopathie, épanchement péricardique (tamponnade*), embolie pulmo- naire, accident vasculaire cérébral (1).

Des médicaments en cause ou facteurs d’aggravation. De nom- breux médicaments causent ou ag- gravent une insuffisance cardiaque

par divers mécanismes, notamment : • diminution de la contractilité du muscle cardiaque avec les médicaments inotropes négatifs, notamment les antiarythmiques ;

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• altération de la fonction cardiaque par dif- férents mécanismes, notamment avec les interférons, l’ amiodarone et la dronédarone , de nombreux antitumoraux ; • augmentation du travail cardiaque du fait : – d’une rétention d’eau et de sodium, notam- ment avec les anti-inflammatoires non stéroï- diens, les opioïdes, les corticoïdes à fortes doses, les médicaments sous forme de com- primés effervescents qui contiennent de grandes quantités de sodium ; – d’une tachycardie, notamment avec les mé- dicaments atropiniques, les sympatho­ mimétiques vasoconstricteurs utilisés comme décongestionnants rhinopharyngés, les bêta-2 stimulants ; – d’une hypertension artérielle, notamment avec les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la séroto- nine tels que la venlafaxine et la duloxétine (6). Évolution souvent mortelle en l’absence de traitement. On es- time qu’environ 10 % des patients en insuffisance cardiaque aiguëmeurent dans un délai bref, et jusqu’à 40 % en cas de choc cardiogénique associé (7). + Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une insuffisance cardiaque aiguë” Débuter sans délai un traitement adapté chez un patient qui a une insuffisance cardiaque aiguë semble associé à une moindre morta­ lité (7,8). Évolution Quand une insuffisance cardiaque aiguë est suspectée chez un patient, un traitement adap- té est à débuter sans délai, sans attendre l’hospitalisation (7). Les patients qui ont une insuffisance car- diaque aiguë sont à hospitaliser en urgence, si possible dans un service de soins intensifs cardiologiques avec possibilité de coronaro- graphie (7). L’évaluation des médicaments dans l’in- suffisance cardiaque aiguë repose sur des résultats de faible niveau de preuves (7). Traitements

Médicamenteux Furosémide en surveillant la pression artérielle

Congestion pulmonaire Chez un patient qui a une insuffisance car- diaque aiguë avec des signes de congestion, les diurétiques de l’anse ont une efficacité symptomatique à court terme sur la dyspnée. Le furosémide , le diurétique de l’anse le mieux évalué dans l’insuffisance cardiaque, améliore la respiration, la fréquence cardiaque, la pres- sion artérielle, la saturation en oxygène, et augmente la diurèse (7). Les principaux effets indésirables des diurétiques de l’anse sont : hypotension arté- rielle, déshydratations, hyponatrémie, hypo­ kaliémie, douleurs musculaires, insuffisance rénale, acouphènes et surdité (9). Les diurétiques de l’anse exposent à de nombreuses interactions médicamenteuses, surtout liées à une addition d’effets indésirables hydroélectrolytiques et rénaux. Les diurétiques diminuent l’élimination rénale de certains médicaments, avec un risque de surdose, notamment : digoxine , flécaïnide , lithium , metformine , sotalol (9). En l’absence d’hypertension artérielle, le furosémide est à administrer par injection intraveineuse lente, en général à la dose initiale de 20 mg à 40 mg. Chez les patients qui pre- naient déjà du furosémide , la dose initiale est égale à la dose quotidienne du traitement en cours (7,10). L’administration de furosémide est à éven- tuellement à poursuivre selon l’évolution clinique et l’évolution de la pression artérielle, soit en injections répétées, soit en perfusion continue (7). Un traitement par un diurétique justifie de surveiller la fonction rénale, la kaliémie, la natrémie et la glycémie. Le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi (9,11). Majorer la dose de furosémide. En cas d’insuffisance rénale, la dose de furosé- mide est à majorer, sans dépasser 100 mg dans les 6 premières heures ni 240 mg dans les 24 premières heures (7). Prudence en cas d’hypotension artérielle. Chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque aiguë avec hypotension artérielle, la balance bénéfices-risques des diurétiques de l’anse semble défavorable (7).

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GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) coronaropathie  : alias maladie coronarienne ou insuffisance coronarienne, affection des artères coronaires, qui irriguent le cœur, ayant pour consé- quence un apport en sang insuffisant au muscle cardiaque. crépitants (râles)  : bruits perçus à l’auscultation pulmonaire, en fin d’inspiration, comme une suc- cession de crépitements brefs et secs comparables à ceux des pas dans la neige. dyspnée de décubitus  : sensation d’essoufflement excessif en position couchée, amenant à rechercher la position assise. dyspnée paroxystique nocturne  : difficulté sou- daine à respirer survenant au cours du sommeil et réveillant le patient. sibilant (râle)  : sifflement expiratoire perçu à l’aus- cultation pulmonaire, signe non spécifique d’une obstruction bronchique. systole ventriculaire  : phase de contraction du muscle cardiaque à l’issue de laquelle le sang est expulsé des ventricules dans les artères. tamponnade  : compression aiguë du cœur par un épanchement péricardique abondant ou survenant rapidement. Noms commerciaux des médicaments en France F , Belgique B et Suisse CH amiodarone – F B CH  CORDARONE° ou autre dronédarone – F B CH  MULTAQ° duloxétine – F CH  CYMBALTA° ou autre ; B  CYMBALTA° ou autre,YENTREVE° flécaïnide – F  FLECAÏNE° ou autre ; B  TAMBOCOR° ou autre ; CH  TAMBOCOR° furosémide – F  LASILIX° ou autre ; B CH  LASIX° ou autre lithium – F  TERALITHE° ; B  CAMCOLIT° ; CH  QUILONORM° ou autre metformine – F B CH  GLUCOPHAGE° ou autre sotalol – F B  SOTALEX° ou autre ; CH  SOTALOL MEPHA° trinitrine injectable – F  NITRONAL° ; B  (—) ; CH  PERLINGANIT° ou autre trinitrine sublinguale – F  NATISPRAY° ; B  (—) ; CH  NITROLINGUAL° ou autre venlafaxine – F  EFFEXOR LP° ou autre ; B  EFEXOR EXEL° ou autre ; CH  EFEXOR ER° ou autre Sources  1- Prescrire Rédaction “Suspicion d’insuffisance cardiaque aiguë chez un adulte dyspnéique. Examen clinique, radiographie thoracique et électrocardiogramme suffisent parfois” Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 833-838.  2- Prescrire Rédaction “Paraclinique - peptides natriurétiques de type B et insuffisance cardiaque” Rev Prescrire 2019 ; 39 (429) : 531- 532.  3- AhmedA et coll.“Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department” UpToDate 2019.  4- Prescrire Rédaction“Effets de l’intoxication par la cocaïne” Rev Prescrire 1994 ; 14 (139) : 215-216.  5- Prescrire Rédaction “Pollution atmosphérique : augmentation de lamortalité par insuffisance cardiaque aiguë” Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 304.  6- Prescrire

Médicamenteux Trinitrine Symptômes coronariens

Chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque aiguë, la trinitrine , un dérivé nitré, administrée par voie intraveineuse diminue l’effort à fournir par le ventricule gauche, aug- mente le débit coronarien et semble améliorer la dyspnée. Il n’y a pas de preuve de son effi- cacité en termes de mortalité chez ces patients, sauf en cas d’infarctus du myocarde associé (7). En France, la trinitrine en solution injectable est disponible uniquement à l’hôpital (12). La prise sublinguale de trinitrine en am- bulatoire semble justifiée quand il existe des symptômes coronariens dans un contexte d’insuffisance cardiaque aiguë, malgré l’ab- sence de preuve d’efficacité (7). Les principaux effets indésirables des dérivés nitrés sont : des bouffées de chaleur, des sensations vertigineuses, des hypotensions artérielles, des tachycardies réflexes et syn- copes et des céphalées (13). Il est prudent de ne débuter un traitement par un dérivé nitré que quand une surveillance continue de la pression artérielle est assu- rée (7). Prudence en cas d’hypotension artérielle. Chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque aiguë avec hypotension artérielle, la balance bénéfices-risques des dérivés nitrés semble défavorable (7). Chez un patient qui a une insuffisance car- diaque aiguë, une oxygénothérapie est à instaurer quand la saturation en oxygène est inférieure à 90 % (hypoxémie) (7,8). Une oxygénothérapie systématique est à éviter en l’absence d’hypoxémie en raison du risque induit de vasoconstriction et de baisse du débit cardiaque. Il importe de surveiller la saturation sanguine en oxygène pour adapter voire interrompre l’oxygénothérapie (7,8). Acte technique Oxygénothérapie Saturation oxygène < 90%

Situations particulières

Enceinte ? Situation non abordée ici. L’insuffisance cardiaque aiguë chez une femme enceinte n’est pas

abordée ici.

©Compétence 4

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Rédaction“E2a. Insuffisances cardiaquesmédicamenteuses” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019.  7- Prescrire Rédaction“Insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée : traite- ment initial. Furosémide, trinitrine, sans effet prouvé sur la mortalité” Rev Prescrire 2010 ; 30 (326) : 911-916.  8- Colucci WS et coll. “Treatment of acute decompensated heart failure : components of therapy” UpToDate 2019.  9- Prescrire Rédac- tion “Diurétiques” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019.  10- PrescrireRédaction“Furosémide dans la décompen- sation aiguë d’insuffisance cardiaque” Rev Prescrire 2012 ; 32 (347) : 686-687.  11- Prescrire Rédaction “Les propositions Prescrire : traitement antihypertenseur chez les adultes sans diabète et sans atteinte cardiovasculaire ni rénale” Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 280.  12- Prescrire Rédaction “Lénitral° : de retour sous le nom de Nitronal°” Rev Prescrire 2011 ; 31 (337) : 822.  13- PrescrireRédaction“Dérivés nitrés” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2019.  14- Hochman JS et coll. “Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction” UpToDate 2019.

augmentent les chances d’arrêt de la consom- mation de tabac par rapport à celles dosées à 2 mg de nicotine  : 27 % versus 19 % (différence statistiquement significative) (2).

Les effets indésirables de la nicotine sont notamment des sensations vertigineuses, cépha- lées, troubles du sommeil ; des syndromes pseudogrippaux ; des douleurs thoraciques ; des symptômes de sevrage lors de l’arrêt de la prise de nicotine  ; des réactions cutanées aux sites d’application des patchs, ainsi que des hypersalivations et des œdèmes de la langue avec les gommes à mâcher. Il importe d’avertir les patients de veiller à tenir hors de portée des enfants tous les dispositifs contenant de la ni- cotine, même après usage, pour prévenir les intoxications accidentelles parfois mortelles (3,4).  En somme   Quand un traitement médica- menteux est envisagé pour aider les fumeurs à arrêter leur consommation de tabac, propo- ser une association de substituts nicotiniques sous forme de patchs et de substituts nicoti- niques à libération immédiate est en général le choix optimal. Même s’il n’est efficace que chez une minorité de patients. ©Compétence 4 Noms commerciaux des médicaments en France F , Belgique B et Suisse CH nicotine comprimé à sucer, pastille à sucer – F  NICOPASS SANS SUCRE MENTHE FRAICHEUR° ou autre ; B  NIQUITIN MINILOZENGE° ou autre ; CH  NICOTINELL° ou autre nicotine comprimé sublingual – F  NICORETTE MICROTAB° ; B  (—) ; CH  NICORETTE MICROTAB° nicotine gomme à mâcher – F B CH  NICORETTE° ou autre nicotine dispositif transdermique alias patch – F  NICOTINELLTTS° ou autre ; B  NIQUITIN CLEAR° ou autre ; CH  NICOTINELL PATCH° ou autre nicotine cartouche pour inhalation buccale – F  NICORETTE INHALEUR° ; B CH  NICORETTE INHALER° nicotine solution pour pulvérisation buccale alias spray – F CH  NICORETTESPRAY° ; B  NICORETTE MINT SPRAY BUCCAL°  Sources  1-  Prescrire Rédaction“Consommation et arrêt du tabac” Premiers Choix Prescrire, actualisation mai 2018 : 6 pages.  2- Lindson N et coll. “Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation” (Cochrane Review) (dernière révision : 2016). In : “TheCochrane Library” JohnWiley and Sons, Chichester 2019 ; issue 4 : 171 pages.  3- Prescrire Rédaction “Nicotine” Inter­ actionsMédicamenteuses Prescrire 2020.  4- PrescrireRédac- tion “Substituts nicotiniques : intoxications chez des enfants” Rev Prescrire 2014 ; 34 (363) : 24-26.

Arrêt de la consommation de tabac

● Associer des substituts nicotiniques à libération prolongée et à libération immé­ diate semble augmenter les chances d’ar­ rêt du tabac. Q uand un traitement médicamenteux est envisagé pour aider les fumeurs à arrêter leur consommation de tabac, les substituts nicotiniques sont les médicaments de premier choix, faute de mieux (1). Une synthèse méthodique avec méta-­ analyses d’un groupe du Réseau Cochrane a évalué l’efficacité de diverses formes pharma- ceutiques et posologies de ces substituts ni- cotiniques. Cette synthèse a recensé 63 essais randomisés chez environ 41 000 participants au total, fumant plus de 15 cigarettes par jour dans la majorité des essais, motivés à arrêter de fumer (2). Le critère principal d’évaluation a été l’arrêt de la consommation de tabac après au moins 6 mois (2). Selon 14 essais chez environ 11 000 per- sonnes au total, l’association de substituts nicotiniques à libération prolongée (patchs) et de substituts nicotiniques à libération immé- diate (gommes à mâcher ou autres) augmente les chances d’arrêt de la consommation de tabac par rapport à l’utilisation d’une seule de ces formes pharmaceutiques : 17 % d’arrêt avec une association versus 14 % (différence statistiquement significative) (2). Selon cinq essais ayant comparé des sub­ stituts nicotiniques à libération immédiate (gommes à mâcher) de différents dosages, utilisés seuls, chez environ 850 personnes au total, les gommes dosées à 4 mg de nicotine

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