Extrait Thématiques Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

Principaux facteurs de risque cardiovasculaire Session septembre-décembre 2020

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Support documentaire de la formation - Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

Support documentaire de la formation

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Support documentaire : la démarche

Sans prétendre à l’exhaustivité, le support documentaire de cette session regroupe une sélection de textes dont l’objectif est d’aider les soignants à fonder les décisions de soins sur du solide. Les textes présentés dans ce support de formation ont été sélectionnés parmi ceux publiés dans Prescrire , après réexamen par l’équipe pédagogique de la pertinence de leur contenu scientifique. Cette sélection prend en compte dans la mesure du possible l’évolution des connaissances à la date arrêtée pour la publication du Thématique, les informations relatives à la réglementation n’étant pasmises à jour demanière systématique. Ce support documentaire est le fruit du travail collectif de l’équipe Prescrire : une veille documentaire active et régulière ; un tri et une analyse des données nouvelles confrontées aux données existantes.

Nota bene

Dans les textes Prescrire , souvent seule la dénomination commune internationale (DCI) des médicaments est utilisée. Les noms commerciaux peuvent être retrouvés dans Prescrire (tableaux France - Belgique - Suisse) ou dans des catalogues appropriés, par exemple pour la France, dans le Dictionnaire Vidal ou sa version internet, ainsi que sur le site de la banque de donnéesThériaque. Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d’information pharmacothérapeutique (www.cbip.be) permet de connaître un grand nombre de noms commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site du Compendium suisse des médicaments (http://www.compendium.ch/search/fr) pour les DCI en français.

LeThématique Prescrire “Principaux facteurs de risque cardiovasculaire” a été réalisé avec l’ensemble des moyens rédactionnels, documentaires, logistiques de Prescrire (lire en page II de couverture des numéros de la revue ).

Responsable pédagogique de la formation : Frédérique Digonnet

Impression : Imprimerie BMG - Imprimé en France

Copyright Association Mieux Prescrire Dépôt légal : septembre 2020

Organisme formateur n° 11 751 711 075 Siège : 83, boulevard Voltaire 75011 Paris Tél : (+33) (0)1 49 23 72 80 - Fax : (+33) (0)1 47 00 33 20 Courriel : contact@prescrire.org Adresse postale : Prescrire, 83 bd Voltaire 75558 PARIS CEDEX 11 France Site internet : www.prescrire.org

Reproduction interdite, sauf accord écrit de la Direction Formation mise en œuvre par l’Association Mieux Prescrire, Association loi 1901 n° 86/4331, JO 21/01/1987

Président et directeur de la publication : Pierre Chirac

Page 2 • Sommaire – Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

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Sommaire

Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

La prévention cardiovasculaire primaire est une affaire sérieuse car elle vise à éviter de mourir ou d’être handicapé après un premier accident cardiovasculaire. Dans ce Thématique, nous avons choisi de cibler les facteurs de risque pour lesquels une action préventive est possible et évaluée par des données probantes : sédentarité, tabagisme, obésité, hypertension, hyperlipidémie, diabète. Cependant, mieux vaut s’abstenir de vouloir prévenir “coûte que coûte”, au détriment de la qualité de vie des patients. Par exemple en se passant d’une intervention préventive dont les risques ne seraient pas vraiment contrebalancés par l’ampleur de son efficacité. Ou encore, en ne se harsardant pas à fonder ses décisions sur le résultat d’évaluations cliniques portant sur des critères intermédiaires sans prendre en compte aussi le “poids” de certains autres facteurs non modifiables, tels que l’âge, dans la survenue de troubles cardiovasculaires. Dans ce contexte, l’importance d’évaluer les bénéfices d’un traitement en se fondant d’abord sur des critères cliniques utiles au patient et de partager avec lui l’objectif du traitement sont particulièrement de mise.

Consommation et arrêt du tabac L’essentiel sur les soins de premier choix

p 14

Partie I - Habitudes de vie

Consommation de sel : surtout dans les aliments transformés

p 1

Hypertension artérielle : et si c’était l’alcool ?

p 19

Lobby du sucre et santé cardiovasculaire

p 3

Partie II - Obésité et surpoids

Protéger les enfants des méfaits du marketing alimentaire

p 4

Obésité L’essentiel sur les soins de premier choix

p 1

Obésité : le lobbying “scientifique” de Coca-Cola

p 4

Prises de poids par augmentation de la masse grasse médicamenteuses

p 5

La France ne protège pas suffisamment les enfants contre la “malbouffe” Habitudes alimentaires et survenue d’un diabète de type 2 Régime méditerranéen : aussi en prévention primaire

p 5

Des modalités très diverses de régime hypocalorique

p 6

p 8

Aider à prendre en compte la densité calorique des aliments

p 7

p 9

Aliments à forte densité calorique en France

p 7

Le “régime méditerranéen”, en bref

p 9

Manger moins de lipides saturés

p 10

Partie III - Hypertension artérielle

Alimentation riche en fibres Probablement moindre mortalité et moins de cancers colorectaux Vitamines et minéraux : pas d’efficacité en prévention cardiovasculaire Diabète de type 2 Diététique et activité physique en prévention

p 10

Choisir et utiliser un autotensiomètre

p 1

Enregistrement ambulatoire de la pression artérielle Trop peu évalué en termes de complications cardiovasculaires Pression artérielle inférieure à 160/100 mm Hg En l’absence d’autre facteur de risque : médicament hypotenseur non justifié

p 2

p 11

p 12

p 3

Promouvoir l’activité physique

p 13

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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire – Sommaire • Page 3

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La néphropathie diabétique : un risque accru d’accident cardiovasculaire Diabète et prévention cardiovasculaire primaire Autant de risques que de bénéfices avec l’ aspirine Aspirine en prévention d’un premier accident cardiovasculaire Intérêt incertain Diabète de type 2 et microalbuminuerie Limiter surtout le risque cardiovasculaire

p 9

Ail en traitement de l’hypertension artérielle : quelques données favorables à court terme Hypertension artérielle essentielle chez un adulte : premiers traitements L’essentiel sur les soins de premier choix Hypertension artérielle pendant la grossesse Surveiller la pression artérielle, y compris pendant le postpartum Antihypertenseurs : la grossesse impose des choix spécifiques Traiter l’hypertension artérielle des personnes âgées

p 4

p 10

p 6

p 11

p 11

p 12

p 12

Hyperglycémies médicamenteuses

p 21

p 13

Hypertensions artérielles médicamenteuses, en bref

p 15

PartieVI - Les médicaments aussi

Vasoconstrictions médicamenteuses

p 16

Médicaments riches en sodium : effets indésirables cardiovasculaires parfois mortels Diclofénac : risque cardiovasculaire plus grand qu’avec l’ibuprofène ou le naproxène AINS et troubles cardiovasculaires graves : surtout les coxibs et le diclofénac Moins d’embolies pulmonaires et d’accidents cardiovasculaires avec les contraceptifs dosés à 20 microg d’éthinylestradiol Mécanismes supposés des accidents cardiovasculaires de la contraception hormonale BPCO et bêta-2 stimulants inhalés de longue durée d’action : accidents cardiovasculaires

p 1

Partie IV - Hyperlipidémies

p 2

Patients ayant une hyperlipidémie

p 1

p 3

Hyperlipidémies médicamenteuses

p 2

Évaluation de la probabilité de mort cardiovasculaire : incitation infondée à un dépistage de l’hypercholestérolémie

p 2

p 4

Prévention primaire cardiovasculaire chez les femmes

p 3

p 5

50 ans de “médicaments du cholestérol”, en bref

p 4

p 7

Patient(e)s sous hypocholestérolémiants

p 6

Atropiniques inhalés : effets indésirables cardiovasculaires parfois mortels Décongestionnants vasoconstricteurs : accidents graves en France

p 8

Statines en prévention cardiovasculaire primaire ? Peu de bénéfices, des risques avérés et beaucoup d’incertitudes à long terme Statines : augmentation de risque de diabète de type 2 Hypercholestérolémie persistante sous statine : ne rien ajouter Les hypercholestérolémies familiales Le plus souvent une prise en charge proche de celle proposée aux sujets de la population générale ayant une hypercholestérolémie C’est-à-dire ? Les critères intermédiaires d’évaluation Hypercholestérolémie familiale hétérozygote Alirocumab : toujours pas d’efficacité démontrée en prévention cardiovasculaire Inciter les diabétiques de type 2 à maigrir, sans rigidité Diabète de type 2 chez un adulte : traitement hypoglycémiant initial L’essentiel sur les soins de premier choix Diabète de type 2 : une statine pour certains patients Tenir compte des autres indicateurs de risque cardiovasculaire, et préférer la simvastatine Une statine chez certains patients diabétiques de type 2

p 8

p 11

p 16

Gliptines : insuffisances cardiaques

p 11

p 18

Antibiotiques : risque cardiovasculaire à long terme ? Le plomb, facteur de risque cardiovasculaire chez les adultes, même à faible dose

p 12

p 20

p 13

Et aussi. Des fiches à partager avec les patients

p 15

p 20

Questionnaire

p 21

p 2

Modalités pratiques

p 3

Questionnaire

PartieV - Diabète

p 1

p 3

p 8

p 9

Page 4 • Sommaire – Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

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Partie I

Habitudes de vie

Habitudes de vie

Consommation de sel : surtout dans les aliments transformés

• Réduire la consommation moyenne de sodium dans la population générale est un objectif de santé publique, pour réduire la fréquence des maladies cardiovasculaires. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise, chez les adultes, une consom- mation quotidienne maximale de 5 g. En 2006, en France, la consommation quotidienne moyenne de sel était d’environ 8,5 g par personne adulte, avec une variabilité interindividuelle importante. • Les enquêtes alimentaires lancées en France à la fin des années 2000 montrent qu’environ 75 % des apports sodés proviennent directement des aliments, en majorité des aliments transfor- més : pain et biscottes, charcuterie, plats compo- sés, fromages, aliments de restauration rapide comme les pizzas et les quiches, soupes, viennoi- series, céréales pour petit-déjeuner. Le sel ajouté lors de la préparation des aliments ou à table contribue seulement pour 25 % aux apports sodés. • L’étiquetage nutritionnel des produits transfor- més indiquant leur teneur en sel sera obligatoire dans l’Union européenne à partir de décembre 2016. • Les actions à mener pour atteindre les objectifs de réduction de la consommation de sel de la population française sont à poursuivre auprès des producteurs d’aliments transformés pour amélio- rer la qualité alimentaire, et auprès de la population pour l’informer et l’accompagner dans la modifi- cation de ses habitudes alimentaires. Diminuer les apports sodés passe par la réduction de la consom- mation des aliments transformés : éviter de rajou- ter du sel à table ne suffit pas. U ne forte consommation de sel (chlorure de sodium) augmente le risque d’accident vasculaire cérébral et de maladie cardiovasculaire (1). L’Organisa- tion mondiale de la santé (OMS) a recommandé de limiter la consommation de sel chez les adultes à un maximum de 5 g par personne et par jour. En France, en 2002, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (devenue depuis l’Agence natio- nale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’envi- ronnement et du travail (Anses)) a visé un objectif moins strict dans un premier temps, et préconisé une réduction progressive sur 5 ans de la teneur en sel de certains aliments, afin de diminuer de 20 % les apports moyens sodés dans la population générale et d’atteindre ainsi une consommation moyenne de 7 g à 8 g de sel par jour (2,3). Le Programme national nutrition santé 2011-2015 (PNNS) a fixé les objectifs de consommation de sel à 8 g par jour en moyenne chez les hommes adultes, et 6,5 g par jour chez les femmes adultes et les enfants (4).

Ces objectifs ont-ils été atteints ? Quelles sont les principales sources alimentaires de sel ?

Trop de sel dans l’alimentation en France

Des enquêtes alimentaires en France ont permis d’évaluer la consommation moyenne de sel, notam- ment : deux Études individuelles des consommations alimentaires menées par l’Anses en 1998-1999 et 2006- 2007 ; l’Étude nationale nutrition santé (ENNS) menée en 2006 par l’Institut de veille sanitaire (InVS) ; l’étude NutriNet-Santé menée depuis 2009 et coordonnée par l’Unité mixte de recherche en épidémiologie nutrition- nelle composée notamment de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) (4). Des apports en sel trop importants pour une majorité de la population. Chez les adultes, ces enquêtes ont montré qu’en 2006 la consommation de sel s’élevait encore en moyenne à 8,5 g par jour, en baisse d’environ 5 % depuis 1998 (4). La variabilité interindividuelle est importante : en 2006, environ 20 % des hommes et 42 % des femmes consommaient moins de 6 g par jour ; environ 66 % des hommes et 26 % des femmes plus de 8 g par jour ; et 24 % des hommes et 5 % des femmes plus de 12 g par jour (4). Chez les enfants et adolescents âgés de 3 ans à 17 ans, la consommation moyenne de sel en 2006 était d’environ 7 g par jour ; 23 % d’entre eux consommaient plus de 8 g par jour ; environ 7 % au moins 12 g (4). Trois quarts des apports dans les aliments trans- formés. Selon l’étude NutriNet-Santé menée depuis 2009, environ 25 % de l’apport total en sel provient du sel ajouté lors de la cuisson des aliments ou au cours du repas, et 75 % provient directement des aliments, en majorité des aliments transformés ( a )(4). L’Étude individuelle des consommations alimen- taires 2006-2007 a montré que les groupes d’aliments transformés apportant le plus de sel chez les enfants âgés de 3 ans à 17 ans étaient : le pain et les biscottes (17 %) ; la charcuterie (11 %) ; les plats composés toutes catégories confondues (en conserve, surgelés, plats cuisinés au rayon frais, etc.) (10 %) ; les sauces et condiments (8 %) ; les fromages (5 %) ; les aliments “snacks’’ et dits de “restauration rapide’’ comme les pizzas, quiches, etc. (5 %) (4). Chez les adultes, le sel est apporté par les mêmes aliments transformés, avec en plus les soupes et bouillons (6 %) (4).

a- Le sel est utilisé dans l’industrie agroalimentaire principalement comme : exhausteur du goût ; conservateur, en limitant le dévelop- pement des micro-organismes pathogènes ; rétenteur d’eau pour apporter de la texture (réf. 4).

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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire – Partie I • Page 1

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population ont eu certains résultats positifs (8). Mais début 2015, il reste du chemin à parcourir pour atteindre les objectifs fixés par l’OMS (3,4). Les actions sont à poursuivre auprès des producteurs d’aliments transformés pour améliorer la qualité ali- mentaire, et auprès de la population pour l’informer et l’accompagner dans la modification de ses habitudes alimentaires. Diminuer les apports sodés passe par la réduction de la consommation des aliments transformés : éviter de rajouter du sel à table ne suffit pas. ©Prescrire b- Les effets nocifs sur la santé sont liés à l’apport excessif en sodium. Le sel (chlorure de sodium) est la principale source de sodium. D’autres apports sont liés au sodium naturellement présent dans certains aliments et à des sels de sodium comme le bicarbo- nate de sodium ou le glutamate de sodium (réf. 4). c- Selon le type d’allégation nutritionnelle (de “sans sodium ou sans sel” à “pauvre en sodium ou en sel”) la teneur en sodium (ou de l’équivalent en sel) varie de 0,005 g de sodium par 100 g de denrée alimentaire, à 0,12 g par 100 g ou par 100 ml. Une denrée alimen- taire est dite “réduite en sodium” si une réduction d’au moins 25 % est observée par rapport à un produit similaire (réf. 4,7). 1- Prescrire Rédaction “Sel et événements cardiovasculaires (suite)” Rev Prescrire 2011 ; 31 (331) : 369. 2- Prescrire Rédaction “La lutte contre l’excès de sel alimentaire” Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 232-233. 3- Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail - “Avis relatif au suivi des teneurs en sel des principaux vecteurs entre 2003 et 2011 et simulation des impacts sur les apports en sel de la population française” 15 octobre 2012 : 23 pages. 4- Ministère de l’agriculture, l’agroalimentaire et de la forêt “Rapport du groupe PNNS/PNA sur le sel” mars 2013 : 202 pages. 5- Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail “Sel : une diminution des apports, malgré tout insuffisante” 11 novembre 2012. Site www.anses.fr consulté le 17 juillet 2014 : 2 pages. 6-  “Règlement (UE) n° 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 concernant l’information des consom- mateurs sur les denrées alimentaires, modifiant les règlements (CE) no 1924/2006 et (CE) no 1925/2006 du Parlement européen et du Conseil et abrogeant la directive 87/250/CEE de la Commission, la directive 90/496/CEE du Conseil, la directive 1999/10/CE de la Commission, la directive 2000/13/CE du Parlement européen et du Conseil, les directives 2002/67/CE et 2008/5/CE de la Commission et le règlement (CE) no 608/2004 de la Commission’’ Journal Officiel de l’Union européenne n° L 304, 22 novembre 2011 : 18-63. 7- “Règlement (CE) n° 1924/2006 du Parlement européen et du Conseil du 20 décembre 2006 concernant les allégations nutrition- nelles et de santé portant sur les denrées alimentaires’’ Journal Officiel de l’Union européenne n° L 404, 30 décembre 2006 : 9-25. 8- Prescrire Rédaction “Le Programme national nutrition santé : positif mais insuffisant’’ Rev Prescrire 2007 ; 27 (287) : 704-707. ▶▶ Tiré de Rev Prescrire Mars 2015 Tome 35 N° 377 • Pages 225-226

Une diminution insuffisante du sel caché dans les aliments. Sur la base des Études individuelles des consommations alimentaires, l’évolution de la teneur en sel des aliments transformés contribuant le plus aux apports sodés a été suivie entre 2003 et 2011 (3). 48 aliments transformés représentant 31 % des apports totaux en sel (sans le sel ajouté) dans la popu- lation française ont été suivis, répartis en 8 groupes : pain et biscottes, charcuterie, plats composés, soupes, fromages, pizzas et quiches, et les viennoiseries et céréales pour petit-déjeuner en raison d’une consom- mation élevée chez les enfants (3). Entre 2003 et 2011, les teneurs moyennes en sel des viennoiseries et de la charcuterie n’ont pas dimi- nué. Celles des 6 autres groupes d’aliments transfor- més ont diminué de façon statistiquement significa- tive, d’environ -32 % pour les soupes et potages (principalement les soupes déshydratées) à -8 % pour les fromages (3). Selon les hypothèses d’extrapolation retenues à partir de ces données, la diminution des apports totaux en sel (sel ajouté non inclus) entre 2003 et 2011, chez les adultes et les enfants, a été estimée entre 4 % et 10 % (3,5). Cette diminution est trop modeste pour que la consommation moyenne approche le seuil de 5 g par jour recommandé par l’OMS (3,5). Teneur en sel des aliments transformés : étiquetage obligatoire à partir de 2016 Au-delà d’une information générale sur les groupes d’aliments qui contribuent le plus aux apports sodés, l’information précise sur la quantité de sel apportée par un aliment donné est décisive. Fin 2014, dans l’Union européenne, l’étiquetage nutritionnel des aliments n’est obligatoire qu’en cas d’allégation nutritionnelle (4). À partir de décembre 2016, pour les produits transformés composés d’au moins deux ingrédients, les firmes européennes auront l’obligation de faire figurer sur l’étiquetage une “déclaration nutritionnelle” comportant notamment la teneur totale en sodium. Elle devra être exprimée en “équivalent en sel” et étiquetée “sel”, c’est-à-dire en quantité pondérale de chlorure de sodium apportant la même quantité de sodium que celle présente dans l’aliment quelle que soit sa forme ( b )(4,6). D’autre part, les firmes souhaitant promouvoir leurs produits dans des régimes peu salés sont autorisées depuis 2006 à faire figurer sur l’étiquetage des alléga- tions nutritionnelles concernant le sodium ou le sel : “pauvre en sodium ou en sel”, “très pauvre en sodium ou en sel”, “sans sodium ou sans sel”, “réduit en sodium” ( c )(4,7). En pratique : accompagner l’évolution des habitudes alimentaires Diminuer les apports sodés a pour principal objectif de réduire les maladies cardiovasculaires et le facteur de risque que représente l’hypertension artérielle. En France, les actions mises en place depuis le début des années 2000 pour réduire les apports en sel de la

Lire aussi

• Une méta-analyse de 13 suivis de cohorte chez environ 177 000 adultes confirme le lien entre consommation élevée de sel et accidents cardiovasculaires. En l’absence d’effet indésirable notable, les résultats de cette synthèse sont une raison de plus d’encourager la diminution de l’apport de sel, dans la population générale. (n° 331, page 369)

Page 2 • Partie I – Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

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Partie V

Diabète

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Diabète de type 2 : une statine pour certains patients Tenir compte des autres indicateurs de risque cardiovasculaire, et préférer la simvastatine

• Lors d’un essai versus placebo avec un suivi médian de 3,3 ans, conduit chez des patients hypertendus sans antécédent de coronaropathie, dans un sous-groupe de 2 532 patients diabétiques, l’ atorvastatine n’a pas modifié de façon statistique- ment significative l’incidence des accidents coro- nariens (qui a été de 1,1 % par an avec le placebo). • Ces résultats en partie discordants et les effets indésirables des statines incitent à ne pas utiliser systématiquement ce traitement chez les patients diabétiques de type 2 sans complication cardiovas- culaire. • Finalement, les données d’évaluation incitent à traiter les patients diabétiques âgés de plus de 40 ans et sans complication cardiovasculaire, lorsque la LDL-cholestérolémie dépasse 3 mmol/l, surtout en présence d’autres indicateurs de risque (hypertension artérielle notamment). La simvasta­ tine est la statine la mieux évaluée, à la fois chez les patients diabétiques de type 2 et chez les non diabétiques. ©Prescrire

Résumé

• Chez les patients, diabétiques ou non, ayant une maladie artérielle ischémique, certaines statines réduisent le risque cardiovasculaire lorsque la LDL-cholestérolémie est supérieure à 2,4 mmol/l (0,9 g/l), en particulier la simvastatine . • Un essai comparatif randomisé et des analyses de sous-groupes faites dans 3 autres essais ont étudié certaines statines en termes de mortalité et de risque d’accident cardiovasculaire, chez des patients diabétiques de type 2, âgés de plus de 40 ans et sans antécédent d’accident cardiovascu- laire : ces patients avaient le plus souvent une LDL-cholestérolémie entre 2,3 mmol/l et 4,1 mmol/l (0,9 g/l à 1,6 g/l) et étaient souvent hypertendus. • Un essai a comparé l’ atorvastatine versus place- bo chez 2 838 patients diabétiques sans antécédent d’accident cardiovasculaire, avec un suivi médian de 4 ans. L’ atorvastatine n’a pas eu d’effet statisti- quement significatif sur la mortalité, mais elle a réduit l’incidence combinée des accidents corona- riens, des revascularisations coronaires et des accidents vasculaires cérébraux (1,5 % par an, versus 2,5 % avec le placebo). • Lors d’un essai versus placebo sur 5 ans, dans un sous-groupe de 2 912 patients diabétiques sans antécédent d’accident cardiovasculaire, la simva- statine a réduit l’incidence combinée des accidents coronariens, des accidents vasculaires cérébraux et des revascularisations (1,9 % par an, versus 2,8 % avec le placebo). • Dans un essai versus prescription d’hypocho- lestérolémiant au cas par cas, conduit chez des patients hypertendus âgés de plus de 55 ans, au terme d’un suivi moyen de 4,8 années, la prava- statine systématique n’a modifié de façon statisti- quement significative, ni la mortalité, ni l’incidence des accidents coronariens, dans un sous-groupe de 3 638 patients diabétiques, dont certains avaient un antécédent de coronaropathie.

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Juillet-Août 2005 Tome 25 N° 263 • Page 520

Dans ceThématique • Un risque de diabète de type 2 dose-dépendant a été mis en évidence au cours des principaux essais comparatifs en double aveugle qui ont évalué des statines sur des critères cliniques, sans remettre en question leur utilisation dans un tel contexte. Lire pages 16-17, Partie IV

Page 8 • Partie V – Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

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Diabète

Les Propositions Prescrire

Une statine chez certains patients diabétiques de type 2

━━ Diabétiques avec complications cardiovasculaires. Un traitement par statine est indiqué chez les patients diabé- tiques de type 2 ayant une complication cardiovasculaire (antécédent d’infarctus du myocarde, d’accident vascu- laire cérébral, de chirurgie ou d’angioplastie coronaire ou artérielle, angor, artériopathie symptomatique des membres inférieurs), lorsque la LDL-cholestérolémie est supérieure à 2,4 mmol/l (0,9 g/l). Le traitement par statine évite un peu moins de 2 événements coronariens par an pour 100 patients traités. ━━ Diabétiques sans complication cardiovasculaire. Chez des diabétiques de type 2, âgés de plus de 40 ans, sans complication cardiovasculaire, l’ atorvastatine et la simva- statine ont réduit le risque d’événement cardiovasculaire d’environ 1 événement par an pour 100 patients traités, chez des patients qui pour la plupart avaient une LDL- cholestérolémie autour de 3,0 mmol/l (1,15 g/l) et d’autres indicateurs de risque cardiovasculaire. D’autres éléments sont à prendre en compte pour la prescription d’une statine : la présence d’indicateurs de risque cardiovasculaire élevé (hypertension artérielle) est un argument pour traiter même si la LDL-cholestérolémie

est un peu inférieure à 3 mmol/l. Au contraire, des diffi- cultés d’observance ou de surveillance, ou un risque accru d’effets indésirables des statines (âge avancé, alcoolisme, maigreur, insuffisance rénale, traitements associés) incitent à ne traiter qu’en cas d’élévation plus importante de la LDL-cholestérolémie. ━━ Simvastatine d’abord. Les traitements les mieux éva- lués chez ces patients sont l’ atorvastatine (10 mg par jour) et la simvastatine (40 mg par jour), avec un objectif d’abaisser la LDL-cholestérolémie d’environ 1 mmol/l (0,39 g/l). La simvastatine est mieux évaluée par ailleurs, et est à préférer en 1 er choix. Le gemfibrozil ou la colestyramine sont à proposer en seconde intention, en cas d’effets indésirables des sta- tines, et seulement s’il existe une hypercholestérolémie plus importante. Ce traitement s’ajoute aux conseils hygiénodiététiques et aux autres traitements préventifs : traitement de l’hyperglycémie et antihypertenseur notamment. ©Prescrire

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Juillet-Août 2005 Tome 25 N° 263 • Page 523

La néphropathie diabétique : un risque accru d’accident cardiovasculaire C hez les patients atteints de diabète, l’atteinte rénale, alias néphropathie, est souvent due à une atteinte du glomérule rénal, dont une première mani- festation décelable est une augmentation de l’excré- tion urinaire d’albumine (1).

de la néphropathie. Par exemple, au cours d’un suivi de 10 ans, parmi 2 404 patients atteints de diabète avec une albuminurie augmentée sans insuffisance rénale à l'inclusion, 19 patients (0,8 %) ont eu par la suite une insuffisance rénale terminale alors que dans le même temps 534 patients sont morts (22 %), dont la moitié de cause cardiovasculaire. Parmi les 2 256 patients atteints de diabète insuffisants rénaux à l'in- clusion, 39 patients (1,7 %) ont eu par la suite une insuffisance rénale terminale, et 684 patients (30 %) sont morts, dont la moitié environ de cause cardiovas- culaire (2). ©Prescrire

Quand l’albuminurie est modérément augmentée (rapport albuminurie/créatininurie compris entre 30 et 300 mg/g), le débit de filtration glomérulaire n’est généralement pas perturbé et le risque d’évolution vers une insuffisance rénale terminale est faible, alors que les accidents cardiovasculaires sont fréquents (1). Au stade de protéinurie (rapport albuminurie/créatini- nurie supérieur à 300 mg/g), la néphropathie est presque toujours associée à une hypertension arté- rielle. En l’absence de traitement hypotenseur, la fil- tration glomérulaire se dégrade alors progressivement, ce qui aboutit en quelques années à une insuffisance rénale terminale (1). Chez les patients atteints de diabète de type 2 avec néphropathie, les accidents cardiovasculaires mortels sont beaucoup plus fréquents que l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale, quel que soit le stade

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Février 2017 Tome 37 N° 400 • Page 115

1- Prescrire Rédaction “Diabète de type 2 et microalbuminurie. Limiter surtout le risque cardiovasculaire” Rev Prescrire 2004 ; 24 (255) : 760-768 + 25 (257) : II de couv. 2- Wong MG et coll. “Long-term benefits of intensive glucose control for preventing end-stage kidney disease : ADVANCE-ON” Diabetes Care 2016 ; 39 (5) : 694-700.

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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire – Partie V • Page 9

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Diabète et prévention cardiovasculaire primaire Autant de risques que de bénéfices avec l’aspirine

• Selon un essai randomisé chez 15 480 patients diabétiques, en prévention d’un premier accident cardiovasculaire ischémique, l’ aspirine diminue autant le risque de survenue d’un premier accident cardiovasculaire qu’elle augmente celui d’hémor- ragies graves. L es patients atteints d’un diabète ont un risque d’accident cardiovasculaire plus élevé que les per- sonnes non diabétiques (1). Début 2018, nous avons rapporté une synthèse méthodique avec méta-analyse de dix essais randomisés totalisant environ 17 000 patients, qui a montré une marge étroite entre les bénéfices et les risques de l’ aspirine chez les patients diabétiques en prévention d’un premier acci- dent cardiovasculaire, sans différence en termes de mortalité totale (1). Fin 2018, ce constat a été renforcé par les résultats d’un essai randomisé aspirine (100 mg par jour) versus placebo chez 15 480 patients diabétiques, sans anté- cédent d’événement cardiovasculaire connu (2). Avec un recul d’environ 7 ans, la fréquence d’un premier accident cardiovasculaire, notamment infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral ischémique, a été réduite d’environ 1 % dans le groupe aspi- rine : 8,5 % versus 9,6 % dans le groupe placebo. Et celle des hémorragies graves, notamment intracrâ- niennes, intraoculaires ou digestives, a été augmentée d’environ 1 % dans le groupe aspirine : 4,1 % versus 3,2 % dans le groupe placebo. Ces différences sont statistiquement significatives (2). Il n’y a pas eu de

différence statistiquement significative pour la morta- lité totale (environ 10 %), ni pour la mortalité cardio- vasculaire (environ 3 %) (2). ©Prescrire

▶▶ Tiré de Rev Prescrire Mai 2019 Tome 39 N° 427 • Pages 374-375

1- Prescrire Rédaction “Prévention cardiovasculaire et diabète. Aspirine en prévention primaire : marge étroite entre bénéfices et risques” Rev Prescrire 2018 ; 38 (413) : 209-210. 2- Bowman L et coll. “Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus” N Engl J Med 2018 ; 379 (16) : 1529-1539 + supplementary appendix 42 pages.

Lire aussi • Chez les patients diabétiques de type 1, le risque d’artériopathie des membres inférieurs a été corrélé de manière statistiquement significative à l’augmentation du taux d’hémoglobine glyquée : risque multiplié par environ 1,3 par point supplémentaire du taux d’hémoglobine glyquée. Mais le risque de maladie coronarienne ou d’accident vasculaire cérébral n’a pas été corrélé de manière statistiquement significative à l’augmentation du taux d’hémoglobine glyquée. (n° 265, pages 696-697) • Selon les résultats d'un essai comparatif ayant suivi environ 1 400 patients diabétiques de type 1 pendant presque 30 ans, viser une glycémie au plus proche de la glycémie physiologique a réduit le risque cardiovasculaire et a augmenté l’espérance de vie. (n° 403, page 377) (n° 356, page 449)

Page 10 • Partie V – Principaux facteurs de risque cardiovasculaire

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Et aussi Des fiches à partager avec les patients Élaborées selon la “méthode Prescrire”, les ches Infos-Patients Prescrire sont conçues pour servir de support ou de complément à la communication avec les patients au cours de la pratique professionnelle.

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Ci-dessous, une sélection des ches Infos-Patients Prescrire en lien avec les sujets abordés dans ceThématique.

Prévenir un premier accident cardiovas- culaire Modifier certaines habitudes de vie est efficace pour réduire le risque de premier accident cardio- vasculaire. Bien s’alimenter pour éviter les accidents cardiaques L’alimentation dite méditerranéenne est recomman- dée aux personnes qui ont eu un accident cardiaque. Il semble qu’elle soit utile aussi à ceux qui n’en ont jamais souffert. Les bénéfices de l’arrêt du tabac Arrêter de fumer diminue fortement les nombreux risques liés au tabagisme. Connaître les risques de l’obésité Les personnes obèses sont sujettes à divers troubles de santé : troubles cardiovasculaires, cancers, complications de la grossesse, douleurs articulaires, etc. Perdre du poids si nécessaire En cas de surpoids ou d’obésité, des modifications du mode de vie aident à perdre du poids. En cas d’obésité, une perte de poids d’environ 5 % réduit le risque de maladies liées à l’excès de poids. Enregistrement ambulatoire de la pres- sion artérielle : à utiliser à bon escient Mesurer la pression artérielle en continu est parfois utile pour confirmer ou non le diagnostic d’hyperten- sion artérielle en périodes d’activité et de repos habituels. Mesurer la pression artérielle soi-même : parfois utile Mesurer sa pression artérielle à domicile avec un appareil automatique est parfois utile au diagnostic et au suivi de l’hypertension.

Tension artérielle et hypertension arté- rielle “Tension artérielle” et “pression artérielle” sont deux manières d’exprimer le même phénomène. On parle d’hypertension artérielle quand la pression artérielle reste élevée lors de plusieurs mesures prises dans des conditions précises. Mieux connaître l'hypertension artérielle et ses traitements. Le traitement de l’hypertension artérielle n’est gé- néralement utile que s’il est régulier et prolongé. Il s’accompagne de mesures d’hygiène de vie et d’un suivi attentif . quoi et comment Traiter l’hypertension artérielle vise à diminuer le risque d’accident cardiovasculaire. Le traitement dure de nombreuses années. Il consiste à modifier certaines habitudes de vie et souvent à prendre un médicament qui abaisse la pression artérielle. Traiter l’hypertension artérielle : pour- Retarder la survenue du diabète de type 2 L’activité physique, le contrôle du poids et une ali- mentation adaptée peuvent retarder l’évolution vers le diabète de type 2. Diabète de type 2 : la bonne alimentation Le contrôle du poids et une alimentation adaptée (de type méditerranéenne) aident à mieux contrôler le diabète de type 2, à réduire les risques pour le cœur et les vaisseaux, et à augmenter l’espérance de vie.

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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire – Partie VI • Page 15